12項(xiàng)基本資料+7項(xiàng)病種專項(xiàng)材料
辦理2025年山西長(zhǎng)治門特病需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、申請(qǐng)表、診斷證明、病歷資料、檢查報(bào)告、影像資料、病理報(bào)告、治療方案、用藥清單、近期照片、銀行卡等12項(xiàng)基礎(chǔ)材料，并根據(jù)不同病種額外提供專項(xiàng)檢查報(bào)告、特殊治療記錄、基因檢測(cè)、器官功能評(píng)估、康復(fù)計(jì)劃、護(hù)理評(píng)估、既往治療史等7項(xiàng)補(bǔ)充材料，具體要求因病種類型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與醫(yī)保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證
- 戶口簿（異地居住人員需提供）
- 委托代辦需額外提供代辦人身份證及授權(quán)委托書
醫(yī)療文書材料
- 門特病申請(qǐng)表（一式三份，需定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書
- 近兩年住院病歷或門診病歷（需包含入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等）
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如血常規(guī)、生化全項(xiàng)、影像學(xué)檢查等）
輔助證明材料
- 近期一寸免冠照片3張（白底）
- 本人銀行賬戶信息（用于費(fèi)用結(jié)算）
- 異地就醫(yī)備案表（異地參保人員）
- 特殊治療知情同意書（如適用）
二、病種專項(xiàng)材料
惡性腫瘤專項(xiàng)材料
- 病理診斷報(bào)告（含免疫組化結(jié)果）
- 影像學(xué)檢查（CT/MRI/PET-CT原片及報(bào)告）
- 基因檢測(cè)報(bào)告（如適用）
- 化療/放療方案及治療記錄
材料類型 必要性 有效期要求 備注 病理報(bào)告 ★★★ 長(zhǎng)期有效 需含病理號(hào) 影像檢查 ★★★ 3個(gè)月內(nèi) 需帶原片 基因檢測(cè) ★★ 1年內(nèi) 非必需但建議提供 治療方案 ★★★ 6個(gè)月內(nèi) 需主治醫(yī)師簽字 糖尿病專項(xiàng)材料
- 血糖監(jiān)測(cè)記錄（近3個(gè)月連續(xù)記錄）
- 糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告（近6個(gè)月）
- 并發(fā)癥篩查報(bào)告（眼底檢查、尿微量白蛋白等）
- 降糖方案及用藥記錄
心腦血管疾病專項(xiàng)材料
- 心臟彩超或冠脈造影報(bào)告
- 腦部CT/MRI影像資料
- 心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告
- 血壓監(jiān)測(cè)記錄（高血壓患者需提供）
病種 核心檢查 頻率要求 特殊材料 冠心病 冠脈造影 首次必查 支架植入記錄 腦卒中 頭顱MRI 6個(gè)月內(nèi) 康復(fù)評(píng)估報(bào)告 高血壓 動(dòng)態(tài)血壓 3個(gè)月內(nèi) 靶器官損害證據(jù) 慢性腎病專項(xiàng)材料
- 腎功能檢查（肌酐、尿素氮、eGFR）
- 尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量
- 腎臟B超報(bào)告
- 透析方案（透析患者需提供）
精神類疾病專項(xiàng)材料
- 精神狀況評(píng)估量表
- 既往住院記錄（近5年）
- 用藥方案及藥物調(diào)整記錄
- 社區(qū)康復(fù)證明（如適用）
器官移植專項(xiàng)材料
- 移植手術(shù)記錄
- 術(shù)后病理報(bào)告
- 免疫抑制劑方案
- 排斥反應(yīng)監(jiān)測(cè)記錄
罕見(jiàn)病專項(xiàng)材料
- 基因檢測(cè)報(bào)告
- 專家會(huì)診意見(jiàn)
- 國(guó)內(nèi)外診療指南
- 特殊用藥申請(qǐng)表
辦理門特病需根據(jù)具體病種準(zhǔn)備針對(duì)性材料，建議提前咨詢長(zhǎng)治醫(yī)保部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取最新要求，確保材料完整準(zhǔn)確以提高審核通過(guò)率。