病種合并后職工醫(yī)保月支付限額最高500元、居民醫(yī)保250元
2025年四川德陽特殊病種病種合并申請(qǐng)是指參保患者同時(shí)患有兩種及以上特殊病種時(shí)，可按規(guī)定申請(qǐng)合并計(jì)算門診待遇，以提高醫(yī)保報(bào)銷限額。申請(qǐng)需符合病種范圍、材料齊全，并通過線上或線下渠道提交，審核通過后次月起享受合并待遇。
一、合并申請(qǐng)條件與病種范圍
申請(qǐng)條件
- 同時(shí)患有兩種及以上德陽醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊病種。
- 已分別完成各病種的門診特殊疾病待遇認(rèn)定。
- 病種診療范圍無重疊或沖突（如慢性腎功能衰竭并發(fā)高血壓時(shí)，高血壓不再單獨(dú)享受待遇）。
病種分類與合并規(guī)則
病種類別 包含病種 單獨(dú)支付限額（月） 合并支付限額（月） 甲類 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異等 無上限（按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷） 按最高病種限額+500元 乙類 糖尿病、精神分裂癥、慢性活動(dòng)性乙肝等 職工400元/居民200元（部分病種） 職工500元/居民250元（含精神類等） 丙類 高血壓（2-3級(jí)）、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等 職工100元/居民30元 職工300元/居民150元（限乙丙類合并）
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)材料：醫(yī)保電子憑證/社?？?、身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)療材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需分別填寫各病種）。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）。
- 近半年內(nèi)住院病歷或門診病歷（含檢查報(bào)告、用藥記錄）。
- 特殊病種補(bǔ)充材料：
- 精神疾病需提供3個(gè)月以上病程記錄及精神科中級(jí)以上醫(yī)師診斷證明。
- 器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄及抗排異治療方案。
辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳材料，選擇“病種合并申請(qǐng)”模塊，填寫合并病種信息并提交。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至德陽市醫(yī)保局窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦提交，現(xiàn)場(chǎng)填寫《合并待遇申請(qǐng)表》。
- 審核與生效：材料齊全后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后次月起享受合并待遇，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。
三、報(bào)銷比例與支付限額
報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：甲類病種按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（無起付線），乙丙類病種90%據(jù)實(shí)報(bào)銷。
- 居民醫(yī)保：甲類病種按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，乙丙類病種70%據(jù)實(shí)報(bào)銷。
- 補(bǔ)充保險(xiǎn)：職工大額醫(yī)療可再報(bào)銷90%（年度限額50萬元），居民醫(yī)保達(dá)封頂線后報(bào)銷50%。
支付限額規(guī)則
- 疊加計(jì)算：同時(shí)患乙丙類病種時(shí)，按最高病種限額疊加，職工醫(yī)保不超過300元/月，居民醫(yī)保150元/月。
- 特殊病種例外：精神分裂癥、慢性乙肝等合并其他病種時(shí)，職工醫(yī)保最高500元/月，居民醫(yī)保250元/月。
四、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：住院病歷需為近半年內(nèi)，門診病歷需包含3次以上就診記錄，檢查報(bào)告需加蓋醫(yī)院電子簽章。
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)需提前辦理備案，合并待遇按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，直接結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)合并限額。
- 復(fù)審要求：部分病種（如甲狀腺疾?。┬?strong>每2-3年重新認(rèn)定，逾期未復(fù)審將暫停合并待遇。
特殊病種病種合并申請(qǐng)是德陽醫(yī)保減輕患者負(fù)擔(dān)的重要舉措，符合條件的參保人可通過規(guī)范申請(qǐng)享受更高報(bào)銷限額。建議申請(qǐng)前核對(duì)病種分類、準(zhǔn)備完整材料，并優(yōu)先通過線上渠道辦理以提高效率。
