所需材料因具體病種類別和各地市要求有所不同,通常包括有效居民身份證或社???、本人門診或住院病歷資料、有效的檢驗檢查結果、醫(yī)保部門要求的其他補充材料,部分地市還要求簽署承諾書或知情同意書。
為了幫助江西居民順利申請門診特病,下面將詳細介紹申請時需要準備的材料。不同的門診特病種類,所需材料會有所不同,大家務必仔細查看。
基礎材料
- 有效身份證明:需提供居民身份證或社保卡原件及復印件。這是確認申請人身份的重要依據(jù),復印件要求清晰可辨,身份證需在有效期內(nèi)。
- 《江西省門診慢特病病種待遇認定申請表》:該表可在醫(yī)保經(jīng)辦機構服務大廳或受委托的定點醫(yī)療機構領取,也可在江西醫(yī)保官方網(wǎng)站下載。填寫時應確保信息準確無誤,包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、參保類型、申請病種等。
- 病歷資料:涵蓋門診病歷與住院病歷。門診病歷需完整記錄患者的癥狀、診斷、治療過程及用藥情況等;住院病歷則應包含入院記錄、出院小結、病程記錄、醫(yī)囑單等。這些病歷能為醫(yī)生判斷病情提供重要參考。
特定病種補充材料
不同的門診特病,還需額外提供特定的檢查檢驗報告,具體如下:
| 門診特病病種 | 補充材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療(含白血病) | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 近二年內(nèi)的放療、化療、手術治療等抗腫瘤治療記錄 1 次或對癥姑息治療記錄 1 次3. 病理報告、細胞學陽性檢查或二級及以上醫(yī)療機構診斷惡性腫瘤的影像學報告單(CT 或 MRI)4. 其他與病種相關材料(CT、核磁共振、同位素、內(nèi)窺鏡) |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 系統(tǒng)受損相關檢查報告單3. 抗核型貧血(白細胞減少、血小板減少)的血象報告單4. 尿蛋白或管型尿陽性報告單5. 抗核抗體陽性報告單6. 近二年內(nèi)的相關免疫學陽性檢查報告單 |
| 地中海貧血(含輸血) | 1. 二級以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 二級以上醫(yī)療機構出具的具有小細胞低色素貧血的血常規(guī)報告3. 二級以上醫(yī)療機構出具的地中海貧血基因檢測陽性檢查報告4. 其他與疾病相關的近期肝功能(含黃疸指數(shù))、肝脾 B 超、骨髓細胞學等檢查報告 |
| 再生障礙性貧血 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 骨髓細胞學檢查或骨髓活檢報告單3. 一次及以上二、三系血細胞減少 |
| 血友病 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 凝血因子測定異常3. 凝血報告提示凝血時間延長、凝血酶源消耗不良4. 實驗室全套:PT、APTT、TT 報告單5. 臟器或關節(jié)出血(畸變)的相關材料 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 近一年內(nèi) 3 次使用降糖藥或胰島素的門診記錄或 1 次住院病歷記錄3. 提供腎功能報告單或眼底造影或肌電圖或神經(jīng)檢查陽性報告單 |
| 高血壓 2 級及以上 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書” 中明確為高血壓 2 級及以上2. 有治療高血壓的門診記錄 3 次或住院病歷記錄 1 次3. 近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴大或心功能不全的相關檢查(多普勒、CT、磁共振、ECT 等)4. 近二年內(nèi)顯示腦出血或腦梗塞的相關檢查(CT、磁共振等)5. 近二年內(nèi)顯示腎功能不全的相關檢查(腎功能、微量尿蛋白、血糖等)6. 近二年內(nèi)顯示眼底病變的相關檢查(眼底造影或照相)7. 近二年內(nèi)顯示動脈硬化、增厚或狹窄的相關檢查(多普勒、造影等) |
| 冠心病 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄3. 心電圖 ST、T 明顯缺血性改變或負荷運動試驗陽性4. 有心肌梗死住院病歷記錄 |
| 慢性心力衰竭 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結”(不能以疾病診斷證明書代替)2. 以下檢查結果提示心臟病變:心電圖或動態(tài)心電圖或心電圖負荷運動試驗或胸部 X 線或冠脈造影或心臟超聲檢查等3. 近二年內(nèi)心臟彩超提示心臟舒縮異常 |
| 心肌病 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 心臟超聲檢查提示心肌肥厚或心臟擴大3. 心電圖檢測顯示心律失常4. 出現(xiàn)充血性心力衰竭癥狀5. 肌酶譜檢查顯示心肌受損6. 其他影像和實驗室檢查能提示心肌病的7. 近二年內(nèi) 3 次門診或 1 次住院記錄 |
| 慢性支氣管炎 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 近二年內(nèi)的影像陽性報告單3. 痰檢陽性報告單4. 兩年以上病程,3 次門診或 1 次住院記錄 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 近二年內(nèi)的肺功能陽性報告單3. 近二年內(nèi)的胸片陽性報告單4. 近二年內(nèi)的 CT 陽性報告單 |
| 支氣管哮喘 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的近 3 年 “出院小結” 或 “疾病診斷證明書”2. 半年以上 3 次門診或 1 次住院記錄3. 支氣管舒張試驗陽性或支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性或晝夜 PEF 變異率≥20% |
| 癲癇 | 1. 二級及以上醫(yī)療機構出具的 “出院小結”(不能以疾病診斷證明書代替)2. 半年以上 3 次門診或 1 次住院治療記錄3. 腦電圖檢查陽性報告單 |
申請江西門診特病時,務必準備齊全上述材料,以確保申請順利進行。提交材料時,要保證其真實性和完整性,若材料缺失或虛假,可能影響申請結果。如對申請材料有疑問,可撥打當?shù)蒯t(yī)保服務熱線 12345 咨詢 。