26種
2025年青海省門診特殊病種合并申請覆蓋26種疾病，分為一類病種（4種）和二類病種（22種），參保人員需在指定鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成資料提交與審核，通過后可享受提高報銷比例、取消或降低起付線等醫(yī)保待遇，減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、合并病種范圍與分類
1. 病種分類及保障標(biāo)準(zhǔn)
| 類別 | 包含病種 | 報銷比例 | 年度最高支付限額 | 起付線 |
|---|---|---|---|---|
| 一類 | 血友病、惡性腫瘤（含淋巴瘤、白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療 | 按住院政策報銷（職工/居民分別參照統(tǒng)籌地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)） | 10萬元 | 無 |
| 二類 | 糖尿病、高血壓（合并并發(fā)癥）、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等22種 | 三級醫(yī)院50%、二級及以下醫(yī)院70%（城鄉(xiāng)居民）；職工醫(yī)保80%（個人賬戶不足時） | 3000-5000元（單病種） | 200元（城鄉(xiāng)居民） |
2. 新增與調(diào)整病種
- 新增病種：帕金森病、重度抑郁癥、阿爾茨海默病等15種疾病納入二類病種管理。
- 藥品目錄更新：2025年新增91種腫瘤、罕見病用藥，調(diào)出62種低效藥品，特殊藥品目錄達(dá)345種。
二、申請條件與材料
1. 申請條件
- 參保類型：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、單位職工醫(yī)保（靈活就業(yè)人員需按8%比例繳費(fèi)）。
- 病種資格：確診疾病需符合《青海省門診特殊病慢性病待遇認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》，如：
- 惡性腫瘤：需病理報告或影像+腫瘤標(biāo)志物+病史記錄。
- 冠心病：心電圖異常（ST段壓低≥0.1mV）且冠脈狹窄≥50%。
2. 必備材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件。 |
| 醫(yī)療診斷材料 | 二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需電子印章）、近3個月門診病歷或出院小結(jié)。 |
| 專項檢查報告 | 病理報告、影像檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如凝血因子、HCV-RNA）。 |
| 申請表格 | 《青海省門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或線上下載）。 |
三、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 平臺入口：登錄“國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP”→“門診慢特病申請”→上傳材料（電子簽名）。
- 審核周期：10個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)自動審核，通過后實(shí)時享受待遇。
2. 線下申請
- 步驟1：在鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院）醫(yī)保科提交材料，由副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽字。
- 步驟2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳資料至醫(yī)保信息系統(tǒng)，或持《認(rèn)定表》到區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心辦理。
- 結(jié)果反饋：審核通過后，次月起可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
四、待遇享受與管理
1. 報銷結(jié)算
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，持社?？ㄖ苯訄箐N，無需墊付費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地?zé)o需備案，跨省需提前備案，10種病種可跨省直接結(jié)算（如惡性腫瘤、透析）。
2. 動態(tài)管理
- 資格復(fù)審：一類病種長期有效，二類病種需每2年提交近期病歷及檢查報告。
- 病種疊加：同時患多種二類病種，年度支付限額可在最高病種基礎(chǔ)上增加1000元。
五、注意事項
- 材料真實(shí)性：病理報告、出院小結(jié)需加蓋醫(yī)院公章，門診病歷需包含醫(yī)生簽名及日期。
- 代辦要求：委托他人辦理時需提供代辦人身份證復(fù)印件及患者授權(quán)書。
- 政策咨詢：撥打12393醫(yī)保熱線或通過青海省醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及流程。
通過規(guī)范申請流程，參保人員可高效享受門診特殊病種合并保障，顯著降低長期用藥及檢查費(fèi)用負(fù)擔(dān)。建議確診后及時辦理，避免因材料不全或流程延誤影響待遇生效。