職工報銷比例75%、居民60%，年度起付線500元
2025年寧夏門診慢特病報銷政策針對職工和居民醫(yī)保分別設定標準：職工醫(yī)保起付線500元/年，報銷比例75%，年度限額按病種單獨確定，多病種疊加時第三種及以上按80%累計；居民醫(yī)保起付線500元/年，報銷比例60%，年度限額按病種分級，多病種疊加時第二種及以上按80%、70%逐級遞減。
一、保障范圍與病種分類
病種數(shù)量
- 職工醫(yī)保：42種門診慢特病，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等。
- 居民醫(yī)保：39種門診慢特病，新增0-6周歲兒童孤獨癥（年度限額5萬元）。
重點病種示例
病種類型 居民醫(yī)保年度限額（元） 職工醫(yī)保年度限額（元） 備注 高血壓/糖尿病 2400（單純?。?3500（并發(fā)癥） 按病種單獨確定 職工多病種疊加按80%累計 惡性腫瘤門診治療 共用住院限額 共用住院限額 無單獨限額 器官移植抗排異治療 共用住院限額 共用住院限額 無單獨限額 強直性脊柱炎 8400 按病種單獨確定 居民最高限額病種 兒童孤獨癥（新增） 50000 - 僅限居民醫(yī)保
二、報銷標準與計算方式
起付線與比例
- 職工醫(yī)保：起付線500元/年（與普通門診合并計算），報銷比例75%，年度限額按病種確定，第三種及以上病種限額按80%累加。
- 居民醫(yī)保：起付線500元/年（高血壓、糖尿病在二級及以下機構就診取消起付線），報銷比例60%，多病種限額按“第一種+第二種×80%+第三種×70%”累加。
“兩病”特殊政策
高血壓、糖尿病患者在二級及以下醫(yī)療機構就診，政策范圍內支付比例不足50%的按50%報銷，超過50%的按原比例執(zhí)行。
三、辦理與結算流程
資格認定
持醫(yī)?？?、診斷證明等材料至二級及以上定點醫(yī)院或醫(yī)保窗口申請，兒童孤獨癥需提供二級及以上醫(yī)院確診證明。
結算方式
- 定點醫(yī)療機構直接結算：符合條件的費用自動按比例報銷，無需事后申請。
- 異地就醫(yī)：高血壓、糖尿病等10個病種可跨省直接結算，需提前備案。
四、特殊政策與便民措施
跨省直接結算
職工醫(yī)保個人賬戶可異地購藥，高血壓、糖尿病等10個病種實現(xiàn)跨省直接結算。
便民服務
23項醫(yī)保業(yè)務可在銀行、藥店等“醫(yī)銀合作”網點辦理，職工醫(yī)保個人賬戶資金可跨省共濟（配偶、父母、子女共享）。
2025年寧夏門診慢特病報銷政策通過差異化設定職工與居民的報銷比例、限額及疊加規(guī)則，重點保障高血壓、糖尿病等常見病種及兒童孤獨癥等新增病種，同時優(yōu)化異地結算和便民服務，進一步減輕參?；颊叩拈T診醫(yī)療負擔。參保人員可通過定點醫(yī)療機構直接結算或線上渠道查詢，確保政策紅利精準落地。
