53種
2025年云南省門(mén)診慢特病政策涵蓋了53種疾病，包括23種慢性病和30種特殊病。這些疾病符合報(bào)銷(xiāo)條件后，患者在門(mén)診就醫(yī)時(shí)可以享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，從而減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍
1. 門(mén)診慢性?。?3種）
包括高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外后遺癥、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）等。2023年新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）等5種病種，并將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化調(diào)整為門(mén)診特殊病。
2. 門(mén)診特殊病（30種）
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等。2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種病種，實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算。
二、報(bào)銷(xiāo)比例及起付線
1. 職工醫(yī)保
- 慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例約80%，單病種年度最高支付限額2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，總額不超過(guò)5000元，無(wú)起付線。
- 特殊病：按住院待遇報(bào)銷(xiāo)，起付線與住院分開(kāi)計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)比例70%以上。
2. 居民醫(yī)保
- 慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例約60%，單病種年度最高支付限額2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，總額不超過(guò)5000元，無(wú)起付線。
- 特殊病：年度累計(jì)起付線1200元，超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)70%，封頂線與住院合并計(jì)算。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
1. 選點(diǎn)要求
- 2019年起取消省本級(jí)選點(diǎn)限制，參保人可在任意開(kāi)通門(mén)診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 2025年起，慢性病患者需通過(guò)電子處方在“雙通道”藥店購(gòu)藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷(xiāo)。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：直接結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)與參保地一致。
- 跨省就醫(yī)：備案后可在全國(guó)10種門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行。
四、特殊藥品與診療項(xiàng)目
1. 藥品報(bào)銷(xiāo)
- 慢性病用藥需符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，特殊病用藥按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
- 國(guó)家談判藥品（如尼達(dá)尼布、吡非尼酮）通過(guò)“雙通道”藥店購(gòu)藥可報(bào)銷(xiāo)，先行自付10%后按比例支付。
2. 診療項(xiàng)目
門(mén)診特殊檢查（如磁共振、CT）報(bào)銷(xiāo)70%，急診搶救按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
五、辦理流程與材料
1. 備案
- 憑二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案，取消定期復(fù)審。
- 2025年起，慢性病備案需通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)，支持“刷臉購(gòu)藥”等便民措施。
2. 材料
基礎(chǔ)材料：身份證原件及復(fù)印件、社?？?醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠彩照、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》。
病種專(zhuān)項(xiàng)材料：
| 病種分類(lèi) | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告②糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) |
| 高血壓 | ①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告②心/腦/腎靶器官損害證據(jù) | 需包含不同日3次測(cè)量值 |
| 冠心病 | ①冠脈造影/CT報(bào)告②心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 |
- 特殊情形材料：
- 委托辦理：公證委托書(shū)+受托人身份證
- 異地就醫(yī)：參保地備案證明+就醫(yī)地居住證明
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
六、總結(jié)
2025年云南省門(mén)診慢特病政策涵蓋了53種疾病，包括23種慢性病和30種特殊病?；颊咴陂T(mén)診就醫(yī)時(shí)可以享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，報(bào)銷(xiāo)比例和起付線根據(jù)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保有所不同?；颊咝枰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并提供相應(yīng)的材料進(jìn)行備案。政策還對(duì)特殊藥品和診療項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)做出了規(guī)定。患者在辦理門(mén)診慢特病時(shí)，應(yīng)確保材料的完整性和準(zhǔn)確性，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇。如有疑問(wèn)，可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或登錄云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢。