城鄉(xiāng)居民37種，城鎮(zhèn)職工29種
2025年福建三明門(mén)診慢特病病種目錄按參保類(lèi)型分為城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工兩類(lèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保包含37種病種（含3種過(guò)渡期病種），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保包含29種病種，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等常見(jiàn)慢性病及重大疾病，患者可通過(guò)線下或線上渠道申請(qǐng)認(rèn)定，享受門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、病種目錄分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病病種及待遇
| 病種類(lèi)別 | 具體病種 | 起付線（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度封頂線（元） |
|---|---|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診化療和放療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、血友病、重癥尿毒癥門(mén)診透析治療 | 0 | 95%-100% | 300000 |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病 | 0 | 70%-80% | 3000-10000 |
| 特殊病種 | 兒童康復(fù)治療（含腦癱、孤獨(dú)癥等）、學(xué)生意外傷害 | 0-50 | 80%-90% | 3000-10000 |
| 過(guò)渡期病種 | 胃、十二指腸潰瘍、阿爾茨海默病、焦慮伴睡眠障礙（執(zhí)行至2024年底） | 0-200 | 70%-80% | 2000-10000 |
2. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診慢特病病種及待遇
| 病種 | 起付線（元） | 在職支付比例 | 退休支付比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 高血壓、糖尿病 | 500 | 90% | 95% | 年度限額單列，不計(jì)入住院總額 |
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 500 | 90% | 95% | 與住院費(fèi)用合并計(jì)算封頂線 |
| 重癥尿毒癥透析治療 | 500 | 95% | 95% | 無(wú)額外自付比例 |
二、認(rèn)定流程及材料
1. 申請(qǐng)材料
- 基礎(chǔ)材料：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？?/li>
- 病種證明：《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需二級(jí)及以上醫(yī)院主治醫(yī)師簽字、醫(yī)保辦蓋章）、病歷資料（檢查報(bào)告、出院小結(jié)等）
2. 辦理渠道
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（如三明市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口）、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站
- 線上：閩政通APP（醫(yī)保服務(wù)→門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)）、福建省網(wǎng)上辦事大廳、e三明APP
三、就醫(yī)及結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）可享受更高報(bào)銷(xiāo)比例及免費(fèi)藥物政策（如高血壓、糖尿病用藥）
- 兒童康復(fù)治療等病種需在具備醫(yī)療康復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療、腎透析、器官移植術(shù)后抗排異治療
- 備案流程：通過(guò)“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序或線下窗口辦理備案，備案后可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算
3. 費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 支付范圍：甲類(lèi)藥品全額報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)藥品自付10%后按比例報(bào)銷(xiāo)
- 限額管理：年度限額內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷(xiāo)，超限額部分由個(gè)人承擔(dān)；多病種參保人員僅支付一個(gè)起付線
四、政策注意事項(xiàng)
1. 過(guò)渡期病種調(diào)整
阿爾茨海默病、胃十二指腸潰瘍、焦慮伴睡眠障礙3個(gè)病種待遇截止至2024年底，2025年起不再納入門(mén)診慢特病保障范圍
2. 免費(fèi)藥物政策
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為高血壓、糖尿病等6類(lèi)病種患者免費(fèi)提供39種基本藥物（如阿卡波糖、氨氯地平），實(shí)行長(zhǎng)處方制度（最長(zhǎng)12周用藥量）
3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
病種目錄根據(jù)全省統(tǒng)一政策及醫(yī)療需求動(dòng)態(tài)調(diào)整，新增病種需符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保基金承受能力
參保人員可通過(guò)撥打12345醫(yī)保咨詢(xún)熱線或登錄三明市醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢(xún)最新病種目錄及政策細(xì)則，建議在就診前完成病種認(rèn)定，確保醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。