年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例達(dá)70%，年度支付限額在職人員2000元、退休人員2500元
2025年襄陽市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，需先使用個(gè)人賬戶資金支付費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)超過500元起付標(biāo)準(zhǔn)后，剩余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按70%比例報(bào)銷，個(gè)人承擔(dān)30%，年度報(bào)銷金額不超過限額。
一、個(gè)人賬戶使用規(guī)則
支付順序
參保人門診費(fèi)用優(yōu)先從醫(yī)保個(gè)人賬戶余額中扣除，賬戶余額不足時(shí)需現(xiàn)金或第三方支付補(bǔ)足。在職職工：個(gè)人賬戶計(jì)入本人繳費(fèi)基數(shù)的2%（如月繳費(fèi)基數(shù)5000元，則每月劃入100元）。
退休人員：個(gè)人賬戶按養(yǎng)老金的4%劃入（如月養(yǎng)老金3000元，則每月劃入120元）。
賬戶余額查詢
可通過“鄂匯辦”APP、醫(yī)保服務(wù)終端或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口實(shí)時(shí)查詢賬戶余額。
二、統(tǒng)籌基金支付機(jī)制
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例
起付標(biāo)準(zhǔn)：年度內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)用滿500元后，超出部分進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。
報(bào)銷比例：一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷75%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%。
表1：不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別報(bào)銷比例對比
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級及以下 75% 80% 二級 70% 75% 三級 65% 70% 年度支付限額
在職人員：統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付上限2000元。
退休人員：統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付上限2500元。
超限處理：超過限額后費(fèi)用需全額自付，次年度重新計(jì)算。
三、特殊情形與政策銜接
家庭共濟(jì)使用
參保人可申請將個(gè)人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用，需提前綁定家庭成員醫(yī)保賬號。異地就醫(yī)結(jié)算
備案后在異地定點(diǎn)門診就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)按襄陽標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例降低10%（如三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為55%）。表2：本地與異地就醫(yī)報(bào)銷比例對比
就醫(yī)地點(diǎn) 一級及以下 二級 三級 本地 75% 70% 65% 異地 65% 60% 55%
四、費(fèi)用計(jì)算示例
案例：在職職工在三級醫(yī)院門診產(chǎn)生2000元費(fèi)用
前500元：個(gè)人賬戶支付500元（未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)）。
剩余1500元：統(tǒng)籌基金報(bào)銷1500×65%=975元，個(gè)人承擔(dān)1500×35%=525元。
總自付金額：500+525=1025元，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付975元。
門診共濟(jì)保障機(jī)制通過個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的協(xié)同支付，降低了參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化了醫(yī)保基金的互助共濟(jì)功能。政策實(shí)施后，襄陽市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大，但需注意年度起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例的動(dòng)態(tài)調(diào)整，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。