年度起付標(biāo)準(zhǔn)200元，支付限額2500元，一級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷70%、退休75%，二級(jí)醫(yī)院在職65%、退休70%，三級(jí)醫(yī)院在職60%、退休65%，乙類項(xiàng)目先行自付5%。
2025年甘肅武威門診共濟(jì)扣款機(jī)制主要采用“統(tǒng)籌基金報(bào)銷+個(gè)人賬戶（含家庭共濟(jì)賬戶）支付”相結(jié)合的方式，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，政策范圍內(nèi)費(fèi)用先累計(jì)至年度起付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷，其余自付部分可由個(gè)人賬戶或家庭共濟(jì)賬戶余額支付，系統(tǒng)優(yōu)先扣除共濟(jì)賬戶資金，實(shí)現(xiàn)“一人參保、全家受益”。
一、門診共濟(jì)保障基本規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)與支付限額
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到200元后，方可進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷。
- 支付限額：年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付2500元，超出部分由個(gè)人自付。
- 乙類項(xiàng)目：需先行自付5%，剩余部分再按比例報(bào)銷。
報(bào)銷比例
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例有所差異，具體如下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別在職職工報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例一級(jí)
70%
75%
二級(jí)
65%
70%
三級(jí)
60%
65%
定點(diǎn)零售藥店購藥：持外配處方購藥，在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷65%。
二、個(gè)人賬戶管理與家庭共濟(jì)
個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入。
- 退休人員：按全市退休人員上年人均養(yǎng)老金平均水平的2%定額計(jì)入，適時(shí)調(diào)整。
- 靈活就業(yè)人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參照在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
家庭共濟(jì)使用范圍
- 共濟(jì)對(duì)象：參保人可將個(gè)人賬戶余額授權(quán)給配偶、父母、子女等直系親屬使用。
- 使用范圍：
- 支付本人及共濟(jì)親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；
- 支付在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 可代繳共濟(jì)親屬的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。
- 扣款順序：共濟(jì)賬戶綁定后，家人就醫(yī)系統(tǒng)優(yōu)先扣除共濟(jì)賬戶余額，不足部分再由個(gè)人現(xiàn)金或其他方式支付。
共濟(jì)使用場(chǎng)景支付范圍說明定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用
定點(diǎn)零售藥店購藥
藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用
代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
共濟(jì)親屬的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分
三、結(jié)算與操作流程
費(fèi)用結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
- 未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：先由個(gè)人墊付，年底前返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。
- 談判藥品：實(shí)行“三定”“雙通道”管理，單獨(dú)審批、單獨(dú)結(jié)算。
共濟(jì)賬戶綁定
- 綁定渠道：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”微信小程序等線上平臺(tái)，僅需幾分鐘即可完成綁定。
- 操作便捷性：綁定后，共濟(jì)親屬就醫(yī)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣款，無需額外操作。
結(jié)算方式操作說明社?？?醫(yī)保憑證
就醫(yī)時(shí)直接刷卡或掃碼結(jié)算
未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算
個(gè)人墊付后年底回參保地報(bào)銷
共濟(jì)賬戶使用
系統(tǒng)自動(dòng)優(yōu)先扣除共濟(jì)賬戶余額
政策保障與便民措施
- 基層首診導(dǎo)向：普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以基層為主，鼓勵(lì)基層首診。
- 異地就醫(yī)：推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算，方便異地參保人員。
- 宣傳與服務(wù)：通過政務(wù)大廳、醫(yī)院、社區(qū)等多渠道宣傳，安排志愿者協(xié)助辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。
門診共濟(jì)政策的實(shí)施，不僅優(yōu)化了醫(yī)?；鹗褂眯?，更通過家庭共濟(jì)機(jī)制讓醫(yī)保資金惠及更多家庭成員，顯著減輕了群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性，真正實(shí)現(xiàn)了“一人參保、全家受益”的惠民目標(biāo)。