2025年，鄂爾多斯市的門診特殊病和日間手術(shù)費(fèi)用可按住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
2025年，鄂爾多斯市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)特定疾病的門診治療及部分手術(shù)提供了有力的報(bào)銷支持。雖然目前公開信息中未列出一份完整的、專屬于2025年的“門特門診手術(shù)報(bào)銷病種”詳細(xì)清單，但根據(jù)現(xiàn)行政策，門診特殊慢性病（或稱門診特殊病）以及日間手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用被納入了醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。這體現(xiàn)了醫(yī)保政策向門診保障延伸的趨勢(shì)。
一、 門診特殊慢性病（門特）報(bào)銷政策 鄂爾多斯市執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一的門診特殊慢性病病種范圍。參保人員若患有納入目錄的疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)認(rèn)定后可享受門特待遇。這些病種通常病情較重、需長(zhǎng)期治療且費(fèi)用較高。
病種范圍 根據(jù)自治區(qū)規(guī)定，門診特殊慢性病主要包括惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、肺動(dòng)脈高壓、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神癥等。鄂爾多斯市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策也提到了惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神病等病種。未來，病種范圍將根據(jù)自治區(qū)要求統(tǒng)一執(zhí)行。
報(bào)銷待遇門特報(bào)銷不設(shè)起付線或起付線較低，報(bào)銷比例與住院相近，通常在85%左右，且支持多病種待遇疊加。年度最高支付限額與住院共用或單獨(dú)設(shè)定，確保參保人負(fù)擔(dān)不重。
認(rèn)定流程 參保人需提供醫(yī)保憑證、有效身份證件及《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》等材料，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，方可享受待遇。
二、 日間手術(shù)報(bào)銷政策 日間手術(shù)是指患者按照診療計(jì)劃在1日（24小時(shí)）內(nèi)完成入院、手術(shù)和出院的手術(shù)服務(wù)模式（不包括門診手術(shù)），因病情需要延期住院的，住院時(shí)間不超過48小時(shí)。鄂爾多斯市明確將日間手術(shù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 最關(guān)鍵的政策是，日間手術(shù)的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括術(shù)前必要檢查、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后處置等）比照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。這意味著其報(bào)銷比例和起付線的計(jì)算方式與常規(guī)住院相同，顯著降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
實(shí)施方式 鄂爾多斯市在深化醫(yī)保支付方式改革中，鼓勵(lì)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的日間手術(shù)病種實(shí)施按病種付費(fèi)。具體可開展的日間手術(shù)病種由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床路徑和資質(zhì)確定。
政策對(duì)比 以下表格對(duì)比了門診特殊慢性病與日間手術(shù)的醫(yī)保報(bào)銷關(guān)鍵點(diǎn)：
對(duì)比項(xiàng)
門診特殊慢性病 (門特)
日間手術(shù)
核心定義
慢性、需長(zhǎng)期門診治療的重特大疾病
計(jì)劃內(nèi)、24小時(shí)內(nèi)完成的短時(shí)住院手術(shù)
費(fèi)用性質(zhì)
長(zhǎng)期、持續(xù)的門診醫(yī)藥費(fèi)
一次性的、集中的住院式手術(shù)及相關(guān)費(fèi)用
報(bào)銷依據(jù)
疾病診斷（病種）
醫(yī)療服務(wù)模式（日間手術(shù)）
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
不設(shè)或低起付線，高報(bào)銷比例（如85%），按病種或年度限額管理
比照住院標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行住院的起付線和報(bào)銷比例
費(fèi)用歸屬
明確為門診費(fèi)用，但享受特殊報(bào)銷政策
費(fèi)用性質(zhì)視為住院，按住院流程結(jié)算
政策目的
減輕慢性病患者的長(zhǎng)期門診負(fù)擔(dān)
提高醫(yī)療效率，降低患者住院成本
2025年在鄂爾多斯市，針對(duì)需要長(zhǎng)期門診治療的特殊慢性病患者和接受日間手術(shù)的患者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)均提供了強(qiáng)有力的保障。通過將日間手術(shù)費(fèi)用比照住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，并對(duì)門診特殊病實(shí)施高比例、低門檻的報(bào)銷政策，有效減輕了參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)療服務(wù)的可及性。參保人員應(yīng)關(guān)注具體病種目錄和認(rèn)定流程，以便充分享受相關(guān)待遇。
