42種新增特藥納入“雙通道”管理，不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報銷70%
2025年河南漯河門診慢特病認(rèn)定政策圍繞藥品范圍、報銷標(biāo)準(zhǔn)、申報流程等方面進(jìn)行調(diào)整，將42種國家談判藥品納入特藥及“雙通道”管理，實行分類管理和備案制，保障參保人員門診特殊病種用藥需求。
一、認(rèn)定范圍與保障內(nèi)容
1. 門診慢特病病種與藥品范圍
- 門診慢性病：高血壓、糖尿病（“兩病”）等輕癥患者納入保障，用藥報銷70%，乙類藥自付10%。
- 門診特定藥品（特藥）：新增貝前列素鈉緩釋片等42種藥品，涵蓋癌癥、罕見病等重特大疾病治療用藥；調(diào)整本維莫德乳膏等48種特藥支付標(biāo)準(zhǔn)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。
- 急診特病管理：急（搶）救類藥品按一類特藥管理，允許先診治后申報，治療周期較短，用藥指征明確。
2. 報銷標(biāo)準(zhǔn)與待遇
| 項目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保（含新農(nóng)合） |
|---|---|---|
| 起付線 | 1000元（中醫(yī)機(jī)構(gòu)900元） | 不設(shè)起付線（門診慢特病） |
| 支付比例 | 甲類病種85%、乙類病種75% | 限額內(nèi)70%（乙類藥自付10%） |
| 年度限額 | 與住院費用合并計算 | 最多選3種病種，每增1種限額+300元 |
| 特藥報銷 | 首自付后統(tǒng)籌基金支付 | 限額內(nèi)全額納入統(tǒng)籌基金 |
大病保險銜接：特藥合規(guī)費用納入城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費補充保險，支付比例按統(tǒng)籌區(qū)政策執(zhí)行，最高可達(dá)25萬元。
二、申報與就醫(yī)管理
1. 申報材料與流程
- 必備材料：本人確診病歷復(fù)印件（加蓋公章）、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3個月內(nèi)疾病診斷證明、醫(yī)保電子憑證。
- 備案方式：線上通過河南省醫(yī)保局官網(wǎng)提交，或線下到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理；急診特病可先診治，治療結(jié)束后攜帶急診病歷等資料補辦備案。
2. 定點與分類管理
- 定點選擇：一個治療周期（原則上1年）內(nèi)選定1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或1家“雙通道”藥店+1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需在同一統(tǒng)籌區(qū)。
- 分類管理標(biāo)準(zhǔn)：
- 一類特藥：急（搶）救、鎮(zhèn)靜檢查類，病程短，主治醫(yī)師即可開具處方；
- 二類特藥：治療周期長，用藥指征明確，需副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師開具；
- 三類特藥：聯(lián)合用藥或預(yù)防性用藥，需兩名副主任醫(yī)師評估簽字。
3. 待遇互認(rèn)與轉(zhuǎn)移
- 省內(nèi)互認(rèn)：跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，特藥待遇無需重新申報，提交《河南省門診特定藥品待遇轉(zhuǎn)移申請表》即可接續(xù)。
- 待遇沖突：住院期間不重復(fù)享受特藥待遇；同時間段內(nèi)不得同時享受門診慢性病與特藥待遇。
三、注意事項
- 聯(lián)合用藥要求：同一疾病需使用2種以上特藥時，需提供國家診療指南或藥品說明書依據(jù)，并經(jīng)2名責(zé)任醫(yī)師簽字。
- 劑型變更：更換同一通用名不同劑型藥品，填寫《河南省門診特定藥品劑型變更申請表》，責(zé)任醫(yī)師評估后即可核準(zhǔn)。
2025年漯河門診慢特病認(rèn)定政策通過擴(kuò)大藥品范圍、簡化申報流程、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步減輕參保人員門診用藥負(fù)擔(dān)，參保人員可通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢詳細(xì)病種目錄及經(jīng)辦指南，確保待遇及時享受。