30個工作日內(nèi)完成備案審核
2025年山西省針對門診特殊慢性病（門特）異地就醫(yī)需求，優(yōu)化了定點醫(yī)療機構(gòu)備案機制，允許參保人員跨省/省內(nèi)選擇符合條件的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門特治療，并通過標(biāo)準(zhǔn)化流程確保待遇結(jié)算順暢。
一、政策背景與適用范圍
政策依據(jù)
依據(jù)《山西省醫(yī)療保障局關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的實施意見》（2024修訂版），明確門特異地備案的申請條件、機構(gòu)資質(zhì)及結(jié)算規(guī)則。覆蓋人群
適用于山西省基本醫(yī)保參保人員，需長期在異地居住或工作的門特患者（如糖尿病、高血壓、惡性腫瘤等）。機構(gòu)類型
備案機構(gòu)需為異地省級/國家級醫(yī)保定點醫(yī)院，且具備門特診療資質(zhì)。
二、備案流程與標(biāo)準(zhǔn)
申請條件
參保人已辦理異地就醫(yī)備案登記；
提供門特診斷證明及治療方案；
選擇的機構(gòu)需與山西省醫(yī)保系統(tǒng)對接。
材料提交
材料類型 具體要求 身份證明 身份證或社保卡復(fù)印件 門特診斷證明 二級以上醫(yī)院蓋章的病歷及檢查報告 異地居住證明 居住證或單位工作證明（非必需） 審核流程
提交申請后，醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)初審材料；
通過后轉(zhuǎn)交異地機構(gòu)復(fù)核，10個工作日內(nèi)完成系統(tǒng)對接測試；
最終備案結(jié)果通過短信或醫(yī)保平臺通知。
三、機構(gòu)服務(wù)與待遇保障
服務(wù)范圍
備案機構(gòu)需提供門特病種對應(yīng)的藥品、檢查及治療項目，并嚴(yán)格執(zhí)行山西省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)算規(guī)則
結(jié)算方式 報銷比例（2025年） 年度支付限額 直接結(jié)算 70%-85% 按病種分類設(shè)定 先墊付后報銷 60%-75% 限額內(nèi)據(jù)實報銷 動態(tài)管理
山西省醫(yī)保局每年對備案機構(gòu)進(jìn)行抽查，若存在違規(guī)行為（如虛報費用），將取消其備案資格并追責(zé)。
四、常見問題與解決方案
備案失敗：常見于材料不全或機構(gòu)未對接系統(tǒng)，需補充材料或更換機構(gòu)；
待遇延遲：因系統(tǒng)故障導(dǎo)致結(jié)算異常時，參保人可憑票據(jù)回參保地手工報銷；
機構(gòu)變更：每年可申請一次備案機構(gòu)調(diào)整，需提交新機構(gòu)資質(zhì)證明。
該機制通過簡化流程、強化監(jiān)管，保障了異地門特患者“就醫(yī)不愁、報銷不難”，進(jìn)一步推動醫(yī)保服務(wù)均等化。參保人可通過山西省醫(yī)保局官網(wǎng)或“晉醫(yī)保”APP實時查詢備案進(jìn)度及機構(gòu)名單。