2025年，河北省門診特殊病種的辦理遵循“網(wǎng)上自主申報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審認(rèn)定、醫(yī)保待遇即時(shí)享受”的模式，參保人員可通過“河北智慧醫(yī)保”微信小程序或河北省門診慢性病特殊疾病申報(bào)平臺(tái)提交申請(qǐng)，經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審?fù)ㄟ^后，即可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診醫(yī)保待遇。
（一）、適用對(duì)象與病種范圍
- 適用對(duì)象：參加河北省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并被診斷患有符合規(guī)定的門診特殊病種的參保人員。
- 病種范圍：河北省實(shí)行全省統(tǒng)一的門診慢性病特殊病病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 。以省本級(jí)為例，門診特殊病在原有8種的基礎(chǔ)上，已新增垂體瘤、戈謝病、艾滋病、短腸綜合癥、銀屑病等病種 ，并將“肺移植術(shù)后抗排異治療”納入相關(guān)病種內(nèi)涵 。具體病種范圍以參保地醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
- 主要病種對(duì)比表
病種類別
具體病種示例
結(jié)算方式特點(diǎn)
備注
門診特殊病
腎功能不全門診血液透析/腹膜透析
實(shí)行單病種管理，定額、限額結(jié)算
費(fèi)用較高，管理精細(xì)
門診特殊病
惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等
一個(gè)年度按一個(gè)住院人次計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)
與住院待遇銜接
門診慢性病
高血壓、糖尿病、冠心病等
通常設(shè)定年度支付限額，按比例報(bào)銷
常見慢性疾病
（二）、辦理流程與申請(qǐng)材料
- 辦理流程：采用便捷的線上申報(bào)模式。參保人員需注冊登錄“河北智慧醫(yī)保”微信小程序或訪問河北省門診慢性病特殊疾病申報(bào)平臺(tái) ，進(jìn)入“門慢門特申報(bào)”模塊進(jìn)行操作 。申報(bào)提交后，需按要求攜帶紙質(zhì)材料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室進(jìn)行現(xiàn)場核驗(yàn) 。
- 申請(qǐng)材料：一般需要準(zhǔn)備以下材料：
- 有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（如社保卡、醫(yī)保電子憑證）。
- 本人身份證原件及復(fù)印件。
- 近期在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的完整病歷資料，包括出院記錄（或門診病歷）、診斷證明、與申報(bào)病種相關(guān)的檢查、化驗(yàn)報(bào)告單等能夠證明病情的醫(yī)學(xué)資料 。
- 根據(jù)申報(bào)病種和當(dāng)?shù)匾?，可能需要提供其他補(bǔ)充材料。
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：認(rèn)定工作由參保人選定的、具備相應(yīng)病種評(píng)審資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成 。這些機(jī)構(gòu)需符合疾病管理規(guī)定，擁有相關(guān)專業(yè)科室和診療資質(zhì) 。
（三）、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受
- 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：全省統(tǒng)一執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（2022版）》。該標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)規(guī)定了每種門診特殊病的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)、檢查檢驗(yàn)指標(biāo)要求等，是評(píng)審醫(yī)師進(jìn)行資格認(rèn)定的依據(jù) 。申請(qǐng)材料需能充分證明患者病情符合該標(biāo)準(zhǔn)。
- 待遇享受：經(jīng)認(rèn)定通過后，參保人員的門診特殊病待遇通常可以即時(shí)享受 。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用，將按照河北省及參保地的相關(guān)政策進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷比例和限額高于普通門診 。
- 資格有效期：門診慢(特)病待遇資格的有效期根據(jù)病種不同而有所區(qū)別。部分病種有明確的有效期規(guī)定，到期后需進(jìn)行復(fù)查 。對(duì)于不符合條件重新申請(qǐng)的，有時(shí)間限制，例如兩年內(nèi)不得重新申請(qǐng) 。
2025年在河北省辦理門診特殊病種，核心在于通過“河北智慧醫(yī)保”等線上平臺(tái)便捷申報(bào)，并憑借詳實(shí)的醫(yī)學(xué)證明材料，經(jīng)由具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)審。成功認(rèn)定后，即可在門診治療相關(guān)疾病時(shí)，享受到遠(yuǎn)優(yōu)于普通門診的醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門發(fā)布的最新病種目錄和政策細(xì)則。