2040元（職工醫(yī)保門診年度支付限額）、350元（居民醫(yī)保門診年度支付限額）、612個(gè)（“雙通道”管理藥品數(shù)）、620個(gè)（單獨(dú)支付保障品種數(shù)）。
廣東江門門診特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷依托“雙通道”機(jī)制，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取外配電子處方后，可憑處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)買納入“雙通道”管理的藥品，費(fèi)用由醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院開方、藥店取藥、醫(yī)保支付”一站式服務(wù)，大幅提升特病患者用藥便利性和可及性。
一、門診特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷基本條件
參保資格
- 需為江門市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保參保人，并已按規(guī)定繳費(fèi)。
- 參保人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并申請(qǐng)門診特定病種（門特）待遇，經(jīng)審核備案后取得《門診特定病種專用證》。
病種與藥品范圍
- 目前江門市門診特定病種涵蓋56種（居民醫(yī)保），包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等常見(jiàn)慢性病及特殊病種。
- 藥店購(gòu)藥報(bào)銷僅限于“雙通道”管理藥品（2025年擴(kuò)展至612個(gè)）及單獨(dú)支付保障藥品（620個(gè)），具體藥品目錄可通過(guò)“粵醫(yī)保”小程序或醫(yī)保局官網(wǎng)查詢。
定點(diǎn)藥店選擇
購(gòu)藥須在江門市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店，且該藥店需已開通“雙通道”結(jié)算服務(wù)。定點(diǎn)藥店名單可在江門市醫(yī)保局官網(wǎng)或“粵醫(yī)?！逼脚_(tái)查詢。
二、門診特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷流程
獲取外配處方
- 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由具備資質(zhì)的醫(yī)生根據(jù)病情開具電子外配處方，處方信息同步上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
- 處方須明確藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用法，并符合“雙通道”藥品管理要求。
藥店購(gòu)藥與結(jié)算
- 參保人憑電子醫(yī)保憑證或社保卡，到已開通“雙通道”的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
- 藥店通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)核驗(yàn)處方及參保人信息，按門特報(bào)銷比例直接結(jié)算，參保人僅支付個(gè)人自付部分。
- 結(jié)算方式支持掃碼支付（醫(yī)保電子憑證）、社?？ㄋ⒖?/strong>或線上醫(yī)保賬戶支付。
特殊情況處理
若藥店未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算（如異地或系統(tǒng)故障），參保人可先行墊付，后憑購(gòu)藥發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、處方、社?？?/strong>等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)限為費(fèi)用發(fā)生日起1年內(nèi)。
三、報(bào)銷比例與限額
職工醫(yī)保報(bào)銷比例
- 本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：84%
- 本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：80%
- 其他支付情形（如異地）：72%
居民醫(yī)保報(bào)銷比例
- 本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%
- 本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%
- 其他支付情形（如異地）：30%
支付限額
- 職工醫(yī)保門診年度支付限額2040元（較2021年提高88%）。
- 居民醫(yī)保門診年度支付限額350元（較2021年提高46%）。
- 門診特病費(fèi)用實(shí)行季度限額管理，限額不結(jié)轉(zhuǎn)、不累計(jì)；多病種參保人可疊加限額（職工每季度增加360元，居民增加180元）。
醫(yī)保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 多病種季度疊加 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 84% | 2040元 | +360元 |
職工醫(yī)保 | 其他定點(diǎn) | 80% | 2040元 | +360元 |
職工醫(yī)保 | 其他支付情形（異地等） | 72% | 2040元 | +360元 |
居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 70% | 350元 | +180元 |
居民醫(yī)保 | 其他定點(diǎn) | 50% | 350元 | +180元 |
居民醫(yī)保 | 其他支付情形（異地等） | 30% | 350元 | +180元 |
四、所需材料與注意事項(xiàng)
必備材料
- 有效身份證件（身份證、社?？ɑ螂娮俞t(yī)保憑證）。
- 門診特定病種專用證（部分藥店需核驗(yàn)）。
- 電子外配處方（由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具并上傳系統(tǒng)）。
- 手工報(bào)銷需額外提供購(gòu)藥發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單（加蓋藥店章）、本人銀行賬戶信息。
注意事項(xiàng)
- “雙通道”藥品僅限在定點(diǎn)藥店購(gòu)買，非“雙通道”藥品需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房取藥。
- 電子處方有效期為3天，過(guò)期需重新開具。
- 參保人應(yīng)優(yōu)先選擇直接結(jié)算，避免墊資；異地購(gòu)藥需提前辦理異地就醫(yī)備案。
- 特困人員、孤兒等救助對(duì)象報(bào)銷比例可達(dá)100%，年度救助限額12萬(wàn)元。
廣東江門門診特病藥店購(gòu)藥報(bào)銷通過(guò)“雙通道”機(jī)制與信息化手段，實(shí)現(xiàn)了處方電子化、購(gòu)藥便捷化、結(jié)算即時(shí)化，有效減輕患者用藥負(fù)擔(dān)。參保人只需在定點(diǎn)醫(yī)院獲取處方，即可在合作藥店享受醫(yī)保直接結(jié)算，報(bào)銷比例最高達(dá)84%，年度限額大幅提升，政策覆蓋病種與藥品持續(xù)擴(kuò)大，全面保障特病患者用藥權(quán)益。
