需同時(shí)滿(mǎn)足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內(nèi)、醫(yī)療證明齊全三大條件
2025年湖南益陽(yáng)門(mén)診特殊病種（簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診特病”）辦理對(duì)象為益陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常參保人員，所患疾病需在湖南省統(tǒng)一公布的門(mén)診特病病種目錄內(nèi)，并能提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療診斷證明材料，經(jīng)專(zhuān)家審核認(rèn)定后可享受門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、基本參保要求
參保身份與狀態(tài)
- 職工醫(yī)保：參保狀態(tài)正常，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月（退休人員需提供退休證明，無(wú)額外年限要求）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：參保狀態(tài)正常，包含農(nóng)村居民、低保戶(hù)、未成年人等特殊群體，無(wú)繳費(fèi)年限限制但需在保。
- 禁止情形：中斷繳費(fèi)、未參?；虍惖貐⒈Ｎ崔k理備案人員不具備申請(qǐng)資格。
異地參保處理
異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門(mén)出具的特殊病種備案憑證，并提前辦理異地就醫(yī)備案，否則可能影響報(bào)銷(xiāo)比例。
二、病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
病種分類(lèi)及代表疾病
病種類(lèi)型 覆蓋數(shù)量 代表疾病 核心診斷依據(jù) 慢性病 31種 高血壓3級(jí)（有心/腦/腎/眼并發(fā)癥）、糖尿病（合并感染或靶器官損害）、冠心?。ü诿}狹窄≥50%） 高血壓需心功能Ⅲ級(jí)病歷+心電圖；糖尿病需尿白蛋白/肌酐比值（UACR>30mg/g）+血糖記錄 重大疾病 12種 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、兒童孤獨(dú)癥 惡性腫瘤需病理報(bào)告；尿毒癥需透析記錄；器官移植需手術(shù)記錄+抗排異用藥史 地方補(bǔ)充病種 9種 慢性阻塞性肺病、兒童腦癱、慢性肝炎（中度及以上） 慢性阻塞性肺病需肺功能檢查（FEV1/FVC<70%）；腦癱需CT/MRI顯示腦損傷 通用診斷要求
所有病種需符合湖南省統(tǒng)一臨床標(biāo)準(zhǔn)，提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，且病史需持續(xù)1年以上（部分重癥病種如惡性腫瘤無(wú)時(shí)長(zhǎng)要求）。
三、申請(qǐng)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證、社?？◤?fù)印件 | 身份證、戶(hù)口簿復(fù)印件 | 未成年人可由監(jiān)護(hù)人代辦，需額外提供戶(hù)口本及監(jiān)護(hù)人身份證 |
| 申請(qǐng)表 | 《湖南省職工慢特病資格認(rèn)定申請(qǐng)表》 | 《益陽(yáng)市慢特病門(mén)診待遇申請(qǐng)表》 | 需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院填寫(xiě)并初審蓋章 |
| 醫(yī)療證明 | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、近1年住院/門(mén)診病歷、檢查報(bào)告（如冠脈造影、CT/MRI） | 二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、住院病歷（含出院小結(jié)）、化驗(yàn)單（如血糖、血壓記錄） | 材料需真實(shí)完整，關(guān)鍵報(bào)告需加蓋醫(yī)院公章 |
| 特殊病種附加材料 | 高血壓需心臟超聲；冠心病需支架手術(shù)記錄 | 糖尿病需眼底檢查報(bào)告；慢性阻塞性肺病需肺功能檢測(cè) | 依病種差異提供，缺一不可 |
四、辦理流程與渠道
線(xiàn)上辦理（31種常見(jiàn)病種適用）
- 平臺(tái)：下載“湘醫(yī)保”APP并登錄，選擇“特門(mén)申請(qǐng)”模塊。
- 步驟：上傳身份證、病歷資料、一寸照片→完成人臉識(shí)別驗(yàn)證→5個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果→15個(gè)工作日內(nèi)完成專(zhuān)家評(píng)審。
線(xiàn)下辦理（12種重癥或材料復(fù)雜病種）
- 地點(diǎn)：益陽(yáng)市中心醫(yī)院、益陽(yáng)市人民醫(yī)院等二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>。
- 步驟：提交紙質(zhì)材料→醫(yī)院初審（每月15日前匯總）→醫(yī)保局每月20日組織專(zhuān)家評(píng)審→次月生效。
審核結(jié)果與復(fù)審
通過(guò)者次月起享受待遇，未通過(guò)者可補(bǔ)充材料重新申請(qǐng)；部分病種需定期復(fù)審（如每3年一次），逾期未審將暫停待遇。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)限額與比例
- 職工醫(yī)保：年度限額8000元，報(bào)銷(xiāo)比例80%-90%（退休人員提高5%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：年度限額5000元，報(bào)銷(xiāo)比例70%-85%（低保戶(hù)、特困人員提高10%）。
藥品與費(fèi)用管理
不同病種設(shè)月度/年度藥品限額（如高血壓360元/年），超額部分自付；治療需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特供藥店進(jìn)行，否則無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。
符合上述條件的參保人員，可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道提交申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后享受門(mén)診特病報(bào)銷(xiāo)待遇。建議申請(qǐng)前核對(duì)病種資格、備齊材料，并關(guān)注“湘醫(yī)?！盇PP或醫(yī)保局公示信息，確保及時(shí)享受醫(yī)保福利。
