可通過職工醫(yī)保家庭共濟(jì)或兒童醫(yī)保政策報(bào)銷
在河南許昌，兒童康復(fù)科的康復(fù)治療費(fèi)用可通過職工醫(yī)保家庭共濟(jì)或兒童醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)報(bào)銷。符合條件的兒童需依托父母職工醫(yī)保個(gè)人賬戶或自身參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范整合后的康復(fù)項(xiàng)目治療，按規(guī)定比例報(bào)銷費(fèi)用，具體需結(jié)合項(xiàng)目類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及備案要求執(zhí)行。
一、報(bào)銷條件與適用范圍
1. 職工醫(yī)保家庭共濟(jì)條件
- 綁定關(guān)系：父母一方為許昌市職工醫(yī)保參保人員，需通過“河南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”綁定兒童為家庭成員。
- 兒童年齡：限0-18周歲，且為許昌市戶籍或持有居住證。
- 參保要求：兒童無需單獨(dú)繳納職工醫(yī)保，可直接使用父母個(gè)人賬戶資金支付康復(fù)費(fèi)用。
2. 兒童醫(yī)保（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）條件
- 參保狀態(tài)：兒童已繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并處于有效期內(nèi)。
- 項(xiàng)目備案：康復(fù)治療需屬于“認(rèn)知功能檢查”“意識(shí)功能訓(xùn)練”等17個(gè)規(guī)范整合項(xiàng)目，且提前完成醫(yī)保備案。
二、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目類型
1. 納入醫(yī)保的康復(fù)項(xiàng)目
許昌市自2025年9月1日起，將康復(fù)類項(xiàng)目整合為17個(gè)醫(yī)保支付項(xiàng)目，涵蓋兒童常見康復(fù)需求，包括：
- 檢查類：認(rèn)知功能檢查、運(yùn)動(dòng)功能評估等。
- 治療類：作業(yè)療法訓(xùn)練、言語功能訓(xùn)練、人工智能輔助康復(fù)訓(xùn)練等。
2. 排除項(xiàng)目
取消“徒手平衡功能檢查”等54個(gè)舊項(xiàng)目，未納入整合清單的康復(fù)服務(wù)（如非醫(yī)學(xué)必需的保健類訓(xùn)練）不予報(bào)銷。
三、報(bào)銷比例與費(fèi)用限額
1. 職工醫(yī)保家庭共濟(jì)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
通過父母職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付時(shí)，無起付線，直接按賬戶余額抵扣，但需注意康復(fù)項(xiàng)目的每日費(fèi)用封頂線（按“半小時(shí)”計(jì)價(jià)，具體以醫(yī)療機(jī)構(gòu)公示為準(zhǔn)）。
2. 兒童城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 70% | 1000元 | 半小時(shí) |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 60% | 1000元 | 半小時(shí) |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 50% | 1000元 | 半小時(shí) |
四、報(bào)銷流程
1. 備案流程
- 監(jiān)護(hù)人需攜帶兒童社保卡、診斷證明及父母職工醫(yī)保參保憑證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請康復(fù)項(xiàng)目備案。
- 人工智能輔助康復(fù)等擴(kuò)展項(xiàng)目需單獨(dú)備注，避免重復(fù)收費(fèi)。
2. 結(jié)算流程
- 門診結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷兒童社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷，自費(fèi)部分從父母職工醫(yī)保個(gè)人賬戶扣除或現(xiàn)金支付。
- 住院結(jié)算：需提供出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單，經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)審核后，按比例報(bào)銷住院期間的康復(fù)治療費(fèi)。
五、注意事項(xiàng)
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需選擇許昌市公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或執(zhí)行公立價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的非公立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
2. 項(xiàng)目規(guī)范要求
- 康復(fù)訓(xùn)練需按“半小時(shí)”為單位計(jì)費(fèi)，每日治療時(shí)長超限部分自費(fèi)。
- “意識(shí)功能訓(xùn)練”等項(xiàng)目已涵蓋聲、光、電刺激，不得同時(shí)收取其他物理治療費(fèi)用。
3. 政策銜接
2025年9月1日后，舊項(xiàng)目停止報(bào)銷，需確認(rèn)治療項(xiàng)目屬于17個(gè)整合項(xiàng)目清單，避免因項(xiàng)目不符導(dǎo)致無法報(bào)銷。
兒童康復(fù)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷需以合規(guī)備案、定點(diǎn)就醫(yī)、項(xiàng)目匹配為前提，建議家長提前通過許昌市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口核實(shí)最新項(xiàng)目清單及報(bào)銷比例，確保治療過程符合政策要求，最大限度減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
