2025年9月起，湖北省天門市正式實現(xiàn)門診慢特病費用跨省直接結算全覆蓋
這一政策突破標志著天門市參保人員在異地就醫(yī)時無需墊付費用、無需返回參保地報銷，可通過國家醫(yī)保信息平臺直接結算，覆蓋全國31個省份的定點醫(yī)療機構，惠及超10萬名異地安置退休人員和靈活就業(yè)人員。

一、政策背景與實施基礎

1. 國家政策推動
   根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于擴大門診慢特病跨省直接結算試點的通知》（2023年），天門市作為湖北省首批試點城市，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺完成系統(tǒng)改造，實現(xiàn)與全國31個省份的互聯(lián)互通。

2. 區(qū)域協(xié)同需求
   天門市現(xiàn)有參保職工約35萬人，其中異地長期居住人員占比12%，此前需自行墊付醫(yī)療費用后回參保地手工報銷，平均等待周期達45天。新政策將結算周期壓縮至實時完成。

3. 技術準備與試點驗證
   2024年天門市完成2家三級醫(yī)院和15家基層醫(yī)療機構的系統(tǒng)對接測試，結算成功率超98%，并通過模擬病例驗證跨省結算流程的穩(wěn)定性。

二、核心內(nèi)容與覆蓋范圍

1. 覆蓋病種與待遇標準
   首批納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5類門診慢特病，年度支付限額與本地待遇一致，例如惡性腫瘤患者年度最高可報銷12萬元。

   表1：門診慢特病跨省直接結算待遇對比

   病種	年度支付限額（元）	報銷比例（在職職工）	報銷比例（退休人員）
   高血壓	30,000	80%	85%
   糖尿病	40,000	80%	85%
   惡性腫瘤	120,000	85%	90%

2. 結算流程優(yōu)化
   參保人通過醫(yī)保電子憑證或社保卡在異地定點醫(yī)院掛號時，系統(tǒng)自動識別身份并觸發(fā)“一卡通行”結算模式，個人自付部分直接從醫(yī)保賬戶扣除，無需提交紙質(zhì)材料。

3. 定點機構范圍
   天門市已開通跨省結算的醫(yī)療機構達22家，包括天門市第一人民醫(yī)院、湖北省榮軍醫(yī)院等三級機構，并接入全國異地就醫(yī)備案小程序實時查詢全國可用網(wǎng)點。

三、實施意義與社會影響

1. 便民利民突破
   異地就醫(yī)備案流程從“跑窗口”簡化為“掌上辦”，備案時效由5個工作日縮短至即時生效，2025年首季度天門市異地備案人數(shù)同比增長37%。

2. 醫(yī)療資源優(yōu)化配置
   天門市患者可直接使用北上廣等發(fā)達城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時吸引外地患者在天門市享受慢病管理服務，雙向流動提升資源利用率。

3. 區(qū)域協(xié)作深化
   通過統(tǒng)一結算規(guī)則和藥品目錄編碼，天門市與周邊省份建立慢病用藥協(xié)同保障機制，例如糖尿病胰島素類藥物實現(xiàn)跨省價格聯(lián)動。

表2：跨省直接結算前后對比

該政策通過數(shù)字化手段重構醫(yī)保服務模式，不僅解決了異地慢病患者“墊資難、報銷慢”的痛點，更推動了全國醫(yī)療保障體系的均等化發(fā)展。未來天門市計劃將器官移植術后抗排異治療等8類病種納入第二批擴展范圍，進一步強化跨省就醫(yī)的可及性與公平性。