在符合條件的情況下，陜西西安康復(fù)科老年康復(fù)部分項(xiàng)目可以走職工醫(yī)保報(bào)銷。
西安市職工醫(yī)保參保人員若進(jìn)行老年康復(fù)治療，在滿足一定條件時(shí)，部分康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可由醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷有相應(yīng)的范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例及最高支付限額等規(guī)定，且會(huì)因醫(yī)院等級(jí)、具體康復(fù)項(xiàng)目而有所不同。
一、可報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目范圍
西安已將包括徒手功能檢查、儀器平衡功能評(píng)定、失認(rèn)失用評(píng)定、記憶廣度檢查、心功能康復(fù)評(píng)定、肺功能康復(fù)評(píng)定、人體殘傷測(cè)定、平衡功能訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練（脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練）、有氧訓(xùn)練、文體訓(xùn)練、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、口吃訓(xùn)練、社區(qū)康復(fù)測(cè)查等 16 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍 。這些項(xiàng)目的限定支付范圍如下：
| 康復(fù)項(xiàng)目 | 支付限制 |
|---|---|
| 徒手平衡功能檢查 | 針對(duì)有明確平衡功能障礙的患者評(píng)定后出具評(píng)定結(jié)果，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 3 次 |
| 儀器平衡功能評(píng)定 | 針對(duì)有明確平衡功能障礙的患者評(píng)定后出具評(píng)定結(jié)果，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 3 次 |
| 失認(rèn)失用評(píng)定 | 有明確高級(jí)腦機(jī)能障礙的患者，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 3 次 |
| 記憶廣度檢查 | 有明確記憶障礙患者，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 3 次 |
| 心功能康復(fù)評(píng)定 | 有明確心功能障礙者，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 2 次 |
| 肺功能康復(fù)評(píng)定 | 有明確肺功能障礙者，一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過(guò) 2 次 |
| 人體殘傷測(cè)定 | 有明確損傷致殘的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 1 次 |
| 平衡功能訓(xùn)練 | 有明確的平衡功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 90 天 |
| 手功能訓(xùn)練 | 有明確的手功能障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 90 天 |
| 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 有明確的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，有明確的脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天 |
| 有氧訓(xùn)練 | 有明確心肺功能障礙者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，每日不超過(guò) 1 次 |
| 文體訓(xùn)練 | 有明確身心功能障礙（肢體、語(yǔ)言、認(rèn)知、心理、社交、情感等）的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，每日不超過(guò) 1 次 |
| 引導(dǎo)式教育訓(xùn)練 | 有明確身心功能障礙（肢體、語(yǔ)言、認(rèn)知、心理、社交、情感等）的患者，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，16 歲以下兒童患者每日不超過(guò) 2 次，其他人員每日不超過(guò) 1 次 |
| 等速肌力訓(xùn)練 | 有明確運(yùn)動(dòng)障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，每日不超過(guò) 1 次 |
| 口吃訓(xùn)練 | 限器質(zhì)性病變所致中、重度語(yǔ)言障礙。1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò)一年，每日支付不超過(guò)兩次。一年后，患者經(jīng)康復(fù)綜合評(píng)定有功能持續(xù)改善，可繼續(xù)給予支付 |
| 社區(qū)康復(fù)測(cè)查 | 有明確軀體功能障礙者（肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、平衡能力、軀體異常運(yùn)動(dòng)、步態(tài)分析等評(píng)定），日常生活能力（日常生活能力評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)定），精神心理（心理、智力、癡呆篩查、情緒狀態(tài)），生活質(zhì)量（生活質(zhì)量評(píng)定、社會(huì)功能評(píng)定），環(huán)境評(píng)定（家庭、社區(qū)環(huán)境評(píng)定），一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 2 次 |
西安市還將適宜老年人的共計(jì) 42 項(xiàng)康復(fù)項(xiàng)目全部納入醫(yī)保支付范圍，具體可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就診醫(yī)院醫(yī)保辦 。
二、報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在西安市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)院或設(shè)有康復(fù)科的綜合醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)費(fèi)用通常無(wú)法報(bào)銷 。
- 疾病診斷相關(guān)：康復(fù)治療需因疾病、損傷等導(dǎo)致功能障礙而進(jìn)行，如腦血管意外（腦梗死、腦出血等）后的肢體功能障礙、骨折術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等情況。例如，一位老人因腦梗死導(dǎo)致偏癱，在定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行偏癱肢體訓(xùn)練等康復(fù)項(xiàng)目，符合報(bào)銷條件；若老人僅因想通過(guò)康復(fù)來(lái)增強(qiáng)體質(zhì)，無(wú)明確疾病導(dǎo)致的功能障礙，則不符合報(bào)銷要求 。
- 遵循醫(yī)囑及康復(fù)計(jì)劃：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員制定康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)項(xiàng)目、項(xiàng)目開(kāi)展次數(shù)、康復(fù)時(shí)間、康復(fù)費(fèi)用和康復(fù)效果等內(nèi)容，患者需按照康復(fù)計(jì)劃接受治療。實(shí)施康復(fù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要組織專業(yè)人員對(duì)康復(fù)對(duì)象開(kāi)展入院、康復(fù)過(guò)程中及出院前評(píng)定、檢查、測(cè)定等項(xiàng)目 。
三、報(bào)銷比例及起付標(biāo)準(zhǔn)等
- 門(mén)診統(tǒng)籌：
- 起付線為 200 元。
- 報(bào)銷比例方面，在職職工在符合規(guī)定的情況下支付比例為 70%，退休人員支付比例為 75% 。
- 支付限額：在職職工年度支付限額為 2000 元，退休人員年度支付限額為 2500 元 。
- 住院報(bào)銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)住院次數(shù)不同而有所區(qū)別，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，第二次為 150 元，第三次為 100 元，第四次及以后為 0 元 。
- 報(bào)銷比例：在職人員報(bào)銷比例為 92%，退休人員報(bào)銷比例為 95% 。但需注意，報(bào)銷費(fèi)用是在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)部分（如部分乙類藥品先行自付部分、醫(yī)保目錄外費(fèi)用等）后的費(fèi)用基礎(chǔ)上按比例報(bào)銷 。例如，老人住院康復(fù)費(fèi)用總計(jì) 10000 元，其中起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，自費(fèi)藥品等費(fèi)用 1000 元，那么可報(bào)銷費(fèi)用為（10000 - 200 - 1000）元，退休人員可報(bào)銷金額為（10000 - 200 - 1000）×95% 元 。
總體而言，陜西西安職工醫(yī)保參保的老年人在符合相關(guān)條件時(shí)，康復(fù)科的部分康復(fù)項(xiàng)目可獲得醫(yī)保報(bào)銷。不同的康復(fù)項(xiàng)目有各自的支付限制，門(mén)診和住院報(bào)銷在起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和支付限額等方面也有明確規(guī)定。在進(jìn)行康復(fù)治療前，建議向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就診醫(yī)院醫(yī)保辦詳細(xì)咨詢，以了解具體的報(bào)銷政策和流程，確保自身權(quán)益得到充分保障。
