38種
2025年廣西梧州特殊門診資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一政策執(zhí)行，參保人員需罹患規(guī)定的門診特殊慢性病病種，并經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家審核確認(rèn)，方可獲得待遇資格，其認(rèn)定核心在于疾病種類、診斷依據(jù)及參保類型匹配性。
一、認(rèn)定病種范圍與標(biāo)準(zhǔn)
- 明確病種目錄：梧州市執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號(hào)）中的病種目錄，共包含高血壓、糖尿病、冠心病等38種門診特殊慢性病 。具體病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)統(tǒng)一制定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵循 。
- 關(guān)鍵病種認(rèn)定要求：以“糖尿病”為例，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師確診為糖尿病，已取消“胰島素依賴型”等限制條件 。對(duì)于城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿?。?，則根據(jù)是否納入衛(wèi)生健康部門規(guī)范化管理或?yàn)槭聦?shí)患者進(jìn)行分類認(rèn)定 。
二、申請(qǐng)主體與資質(zhì)要求
- 參保類型差異：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員均可申請(qǐng)，但具體的報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等待遇可能存在差異 。申請(qǐng)時(shí)需提供本人有效身份證明及醫(yī)保憑證。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)：申請(qǐng)受理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常為市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)專科醫(yī)院以及各縣（市）的二級(jí)綜合醫(yī)院 。這些機(jī)構(gòu)具備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和設(shè)備，能確保診斷的準(zhǔn)確性。
三、申請(qǐng)材料與審核流程
- 必備申報(bào)材料：申請(qǐng)人需準(zhǔn)備《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》（原件）、由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病證明書（復(fù)印件）、完整的病史資料（包括門診病歷、出入院記錄、既往手術(shù)記錄等）。材料需真實(shí)、完整、清晰。
- 審核與確認(rèn)流程：提交材料后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家組對(duì)申請(qǐng)人的病情、診斷依據(jù)及材料進(jìn)行審核 。審核通過(guò)后，系統(tǒng)將自動(dòng)賦予其門診特殊慢性病待遇資格，部分病種實(shí)行自動(dòng)年審 。資格確認(rèn)后，參保人需按規(guī)定選定門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。
對(duì)比維度 | 職工醫(yī)保申請(qǐng)人 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申請(qǐng)人 |
|---|---|---|
主要政策依據(jù) | 《關(guān)于調(diào)整梧州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》等 | 《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（桂醫(yī)保發(fā)〔2022〕25號(hào)） |
核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 遵循自治區(qū)統(tǒng)一病種標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病無(wú)需區(qū)分胰島素依賴型 | 同上，且針對(duì)“兩病”有細(xì)化分類認(rèn)定要求 |
申請(qǐng)受理機(jī)構(gòu) | 市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)?？漆t(yī)院、縣（市）二級(jí)綜合醫(yī)院 | 市本級(jí)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)?？漆t(yī)院、縣（市）二級(jí)綜合醫(yī)院 |
材料要求 | 申請(qǐng)表、疾病證明書、完整病史資料 | 申請(qǐng)表、疾病證明書、完整病史資料 |
待遇享受 | 報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)可能與居民醫(yī)保不同 | 報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)可能與職工醫(yī)保不同 |
四、資格管理與服務(wù)優(yōu)化
- 動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：門診特殊慢性病待遇資格實(shí)行年度審核制度，部分病種如耐藥性結(jié)核病有特定的年審及退出機(jī)制 。參保人員應(yīng)關(guān)注官方通知，及時(shí)辦理續(xù)期手續(xù)。
- 便捷服務(wù)措施：梧州市積極探索并推廣在處方共享藥店開(kāi)展醫(yī)保門診特殊慢性病直接結(jié)算業(yè)務(wù)，方便患者購(gòu)藥報(bào)銷 。符合條件的參保人可選擇定點(diǎn)藥店進(jìn)行結(jié)算，提升服務(wù)體驗(yàn)。
