3個工作日完成審核、85%最高報銷比例、12類病種納入范圍
2025年甘肅天水針對門診慢特病的加急處理機制，通過縮短審核周期、提高報銷比例、擴大病種覆蓋等措施，為患者提供高效醫(yī)療保障。符合條件的參保人員可提交申請，經(jīng)醫(yī)保部門快速審核后享受指定醫(yī)療機構(gòu)的專項診療服務(wù)，具體條件涵蓋病種嚴重程度、診療規(guī)范及參保狀態(tài)等核心指標。

（一）加急審核標準

1. 病種范圍與分級
   納入加急通道的病種包括終末期腎病、惡性腫瘤、糖尿病并發(fā)癥等12類，需由二級以上醫(yī)療機構(gòu)確診并提供完整病歷。病情程度分級直接影響加急資格，例如心腦血管疾病需符合Ⅲ級以上功能障礙標準。

   病種分類	加急適用條件	最高報銷比例
   終末期腎病	透析治療滿6個月	85%
   惡性腫瘤	化療/放療期間需長期用藥	85%
   糖尿病并發(fā)癥	出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或腎功能損傷	80%

2. 申請材料要求
   申請人需提交近3個月內(nèi)的住院病歷、檢查報告、用藥清單及醫(yī)保參保憑證。材料不全者需在5個工作日內(nèi)補交，逾期視為自動放棄加急通道。

（二）待遇支付規(guī)則

1. 起付線與封頂線
   加急通道不降低年度起付標準（在職職工600元，退休人員400元），但封頂線提高至普通病種的1.5倍。例如高血壓患者年度報銷限額由3萬元提升至4.5萬元。

2. 定點機構(gòu)限制
   僅限天水市內(nèi)一級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)使用加急待遇，異地就醫(yī)需提前備案。未備案的異地診療費用按普通病種標準結(jié)算。

（三）動態(tài)調(diào)整機制
醫(yī)保部門每季度評估加急病種的基金支出情況，對過度診療或費用異常增長的病種啟動復核程序。2025年第二季度數(shù)據(jù)顯示，終末期腎病加急申請通過率較第一季度下降7%，主要因材料不規(guī)范占比達34%。

該機制通過精準分級與動態(tài)監(jiān)管平衡醫(yī)療需求與基金安全，建議患者提前與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對接材料準備，避免因格式問題延誤審核。政策實施后，天水市慢特病患者平均等待時間縮短至5.2天，較2024年下降41%。