2025年山東威海門診特病跨省直接結(jié)算開通
自2025年起，山東省威海市正式開通門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，長(zhǎng)期異地居住、異地轉(zhuǎn)診或異地急診搶救的參保人員，在備案后可在已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接刷醫(yī)?？ɑ蚴褂冕t(yī)保電子憑證結(jié)算其門診慢性病、特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用，無需再先行墊付、返回威海報(bào)銷，大幅提升異地就醫(yī)便利性。
一、 門診特病跨省直接結(jié)算政策詳解
門診特病是指臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、適合在門診治療的疾病，如惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、高血壓（極高危）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）等。以往，參保人員在異地發(fā)生此類門診費(fèi)用，需自行墊付后攜帶票據(jù)回參保地報(bào)銷，流程繁瑣、周期長(zhǎng)、資金壓力大。
- 覆蓋人群與病種范圍
本次開通的跨省直接結(jié)算服務(wù)主要面向三類人群：異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員，以及因病情需要辦理了異地轉(zhuǎn)診或異地急診搶救備案的參保人員。
威海市首批納入跨省直接結(jié)算的門診特病病種共15類，具體如下表所示：
| 序號(hào) | 門診特病病種 | 是否納入跨省結(jié)算 |
|---|---|---|
| 1 | 惡性腫瘤門診治療 | 是 |
| 2 | 尿毒癥透析 | 是 |
| 3 | 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 是 |
| 4 | 血友病 | 是 |
| 5 | 再生障礙性貧血 | 是 |
| 6 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 是 |
| 7 | 慢性乙型肝炎（抗病毒治療） | 是 |
| 8 | 肺動(dòng)脈高壓 | 是 |
| 9 | 帕金森病 | 是 |
| 10 | 阿爾茨海默病 | 是 |
| 11 | 高血壓（極高危） | 是 |
| 12 | 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 是 |
| 13 | 冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后或搭橋術(shù)后） | 是 |
| 14 | 腦血管病后遺癥（需長(zhǎng)期康復(fù)治療） | 是 |
| 15 | 重度精神類疾病（如精神分裂癥） | 是 |
- 結(jié)算流程與操作指南
參保人員實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算需遵循“先備案、選定點(diǎn)、持卡就醫(yī)”三步法。
- 備案方式：可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、“魯醫(yī)?！毙〕绦蚧蚯巴Ｊ嗅t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理異地就醫(yī)備案。備案時(shí)需選擇“異地長(zhǎng)期居住”、“異地轉(zhuǎn)診”或“異地急診”等類型。
- 定點(diǎn)選擇：備案成功后，可在備案地已開通門診特病跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?？赏ㄟ^“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢具體機(jī)構(gòu)名單。
- 持卡就醫(yī)：就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，告知醫(yī)生已備案的門診特病資格，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別并完成直接結(jié)算。
- 報(bào)銷政策與待遇銜接
跨省直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則。即藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，而起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等執(zhí)行威海市的門診特病待遇標(biāo)準(zhǔn)。
下表對(duì)比了直接結(jié)算與傳統(tǒng)報(bào)銷模式的主要差異：
| 對(duì)比項(xiàng) | 傳統(tǒng)模式（先墊付后報(bào)銷） | 新模式（跨省直接結(jié)算） |
|---|---|---|
| 資金墊付 | 需全額墊付醫(yī)療費(fèi)用 | 僅支付個(gè)人自付部分 |
| 報(bào)銷周期 | 數(shù)周至數(shù)月 | 即時(shí)結(jié)算，當(dāng)場(chǎng)完成 |
| 所需材料 | 發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等原件 | 僅需醫(yī)保憑證，無需紙質(zhì)材料 |
| 辦理地點(diǎn) | 威海市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 便利程度 | 低，流程復(fù)雜 | 高，便捷高效 |
二、 政策實(shí)施的意義與展望
門診特病跨省直接結(jié)算的開通，是深化醫(yī)療保障制度改革、推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的重要舉措。它有效破解了異地參保人員“墊資壓力大、報(bào)銷跑腿難”的痛點(diǎn)，尤其對(duì)需要長(zhǎng)期、規(guī)律治療的特病患者而言，極大減輕了經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)，提升了就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量。
該政策的落地也對(duì)醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高要求。威海市醫(yī)保部門需持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案系統(tǒng)，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入范圍，并加強(qiáng)與全國其他省市的數(shù)據(jù)協(xié)同與政策銜接。未來，有望將更多門診慢特病病種納入直接結(jié)算范圍，并探索將門診統(tǒng)籌費(fèi)用納入跨省結(jié)算，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)的可及性與公平性。
隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)不斷完善，跨省直接結(jié)算服務(wù)將更加智能化、人性化。參保人員可期待通過手機(jī)APP實(shí)現(xiàn)“一鍵備案”、“智能導(dǎo)航”至最近的可結(jié)算醫(yī)院、“費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)查詢”等便捷功能，真正實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”的服務(wù)目標(biāo)。
