10個(gè)病種、線上線下雙渠道備案
2025年，河南許昌正式開(kāi)通門(mén)診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)，參保患者在完成參保地資格認(rèn)定和異地就醫(yī)備案后，可在備案的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算門(mén)診特殊病種費(fèi)用，無(wú)需個(gè)人先行墊付后回參保地報(bào)銷(xiāo)。
一、開(kāi)通核心信息
1. 覆蓋病種范圍
| 病種類(lèi)型 | 具體病種 | 備注 |
|---|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 報(bào)銷(xiāo)比例較高，年度限額較高 |
| 慢性病 | 高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 | 需符合臨床分期或并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn) |
2. 關(guān)鍵前提條件
- 資格認(rèn)定：需在許昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院完成門(mén)診特殊病種資格認(rèn)定，提交病歷資料、診斷證明等材料，暫不支持跨省異地直接認(rèn)定。
- 異地備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序或許昌市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理備案，明確備案地及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、辦理流程與渠道
1. 資格認(rèn)定流程
- 材料準(zhǔn)備：近一年二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷（加蓋病案章）、影像學(xué)檢查報(bào)告、身份證及社?？◤?fù)印件、《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》。
- 申報(bào)渠道：
- 線上：通過(guò)“河南醫(yī)?！蔽⑿?支付寶小程序或河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)提交材料；
- 線下：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)助上傳住院病歷，或直接到許昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。
2. 異地就醫(yī)備案步驟
- 選擇備案類(lèi)型：根據(jù)實(shí)際需求選擇“異地長(zhǎng)期居住”“異地轉(zhuǎn)診”等類(lèi)型，長(zhǎng)期居住人員可簡(jiǎn)化手續(xù)。
- 選定定點(diǎn)醫(yī)院：在備案地的跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇就診醫(yī)院，確保醫(yī)院已接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
- 完成備案：線上備案即時(shí)生效，線下備案通常在1-3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
三、報(bào)銷(xiāo)政策與待遇
1. 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目 | 本地報(bào)銷(xiāo) | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 起付線 | 無(wú) | 無(wú) |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 70%-90% | 與本地一致 |
| 年度限額 | 與住院共用15萬(wàn)元 | 與本地一致 |
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在備案的異地定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，憑社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未直接結(jié)算的合規(guī)費(fèi)用，可在備案后6個(gè)月內(nèi)攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單等材料到許昌市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
四、注意事項(xiàng)
1. 首次認(rèn)定限制
必須在許昌市完成門(mén)診特殊病種資格認(rèn)定，異地?zé)o法直接申請(qǐng)，認(rèn)定通過(guò)后方可辦理跨省備案。
2. 材料時(shí)效性
病歷資料需為近一年內(nèi)開(kāi)具，過(guò)期需重新提交最新檢查報(bào)告，確保診斷結(jié)果與申報(bào)病種一致。
3. 特殊人群支持
- 65歲以上老人或行動(dòng)不便者：可由親屬通過(guò)“親屬代申報(bào)”功能代辦資格認(rèn)定和備案；
- 異地安置人員：需提供居住證明或單位證明，備案后長(zhǎng)期有效，無(wú)需頻繁更換。
該政策的實(shí)施進(jìn)一步便利了許昌市參保患者異地就醫(yī)，有效減輕了跨省門(mén)診特殊病種治療的費(fèi)用墊付壓力。參保人員在辦理前可通過(guò)許昌市醫(yī)保局官網(wǎng)或咨詢(xún)電話確認(rèn)最新病種范圍及定點(diǎn)醫(yī)院名單，確保就醫(yī)結(jié)算順暢。
