在廣東汕頭，符合條件的老年康復(fù)項(xiàng)目可以使用醫(yī)保報(bào)銷。
在廣東汕頭，老年康復(fù)若想通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，需滿足一定條件。醫(yī)保報(bào)銷范圍涵蓋符合規(guī)定的康復(fù)項(xiàng)目、治療機(jī)構(gòu)需為醫(yī)保定點(diǎn)等。具體而言，有以下幾個(gè)關(guān)鍵方面：
一、醫(yī)保報(bào)銷政策
- 職工醫(yī)保：退休人員在住院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)低于在職職工，政策范圍內(nèi)支付比例高于在職職工。據(jù)統(tǒng)計(jì)，退休人員職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá) 88%。將糖尿病、高血壓、冠心病等老年人高發(fā)的慢性疾病納入門(mén)診特定病種范圍，減輕退休人員門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。疫情期間，為方便老年群體就醫(yī)購(gòu)藥、降低感染風(fēng)險(xiǎn)，門(mén)診特定病種的藥量控制天數(shù)延長(zhǎng)至 90 天。
- 居民醫(yī)保：未被職工醫(yī)保覆蓋的老年群體，可參加戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受相應(yīng)財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保待遇。符合規(guī)定的困難老年人，其個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政給予全額補(bǔ)貼。在報(bào)銷比例和起付線方面，不同等級(jí)醫(yī)院有所區(qū)別。例如在一些地區(qū)，一級(jí)醫(yī)院門(mén)診起付線可能為較低金額，報(bào)銷比例相對(duì)較高；二、三級(jí)醫(yī)院則起付線更高，報(bào)銷比例遞減。具體數(shù)值可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)公布信息。
二、康復(fù)項(xiàng)目報(bào)銷范圍
- 運(yùn)動(dòng)療法：針對(duì)器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、平衡障礙等問(wèn)題，可通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷。通常一個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，每日治療頻次有一定限制，如每日≤2 次 。舉例，因腦卒中等疾病導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)障礙的老年人，接受運(yùn)動(dòng)療法幫助恢復(fù)肢體功能，符合條件即可報(bào)銷。
- 偏癱肢體綜合訓(xùn)練：適用于腦卒中致偏癱患者，報(bào)銷時(shí)限同樣為 180 天 / 疾病過(guò)程，不可與運(yùn)動(dòng)療法同時(shí)支付。如一位因腦卒中偏癱的老人，在康復(fù)科進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，費(fèi)用在符合規(guī)定情況下可由醫(yī)保支付。
- 作業(yè)療法：主要針對(duì)生活、工作能力障礙，像老年人因身體功能衰退導(dǎo)致穿衣、進(jìn)食等日常活動(dòng)困難，可通過(guò)作業(yè)療法改善。支付時(shí)限為 180 天 / 疾病過(guò)程，每日≤2 次 。
- 言語(yǔ)訓(xùn)練：若老年人存在言語(yǔ)功能障礙，如腦中風(fēng)后言語(yǔ)不清，可進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練。該項(xiàng)目符合醫(yī)保支付規(guī)范時(shí)可報(bào)銷，具體報(bào)銷要求與其他康復(fù)項(xiàng)目類似，需有明確疾病診斷導(dǎo)致的言語(yǔ)功能問(wèn)題等。
- 吞咽功能障礙訓(xùn)練：針對(duì)中、重度吞咽障礙患者，在二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，1 個(gè)疾病過(guò)程支付不超過(guò) 180 天，每日≤2 次 。對(duì)于因神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致吞咽困難的老人，該項(xiàng)訓(xùn)練能幫助其恢復(fù)吞咽功能，費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。
三、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不分所有制形式、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、級(jí)別和規(guī)模，均可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。在汕頭，像汕頭健嘉康復(fù)醫(yī)院等已納入醫(yī)保定點(diǎn)，為老年患者就醫(yī)報(bào)銷提供便利。這些定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保的老年康復(fù)患者提供門(mén)診、住院等醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
四、報(bào)銷注意事項(xiàng)
- 疾病診斷與功能評(píng)定：報(bào)銷的前提是要有明確診斷及功能障礙，例如肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡、言語(yǔ)、吞咽等受損情況?？祻?fù)綜合評(píng)定需由專業(yè)人員開(kāi)展，一般要求至少 3 名以上專業(yè)人員，且至少包含 2 個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，住院期間支付不超過(guò) 3 次。
- 項(xiàng)目及費(fèi)用限制：康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用須符合醫(yī)保目錄，超出部分及非適應(yīng)癥康復(fù)由個(gè)人自付。比如一些不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的高端康復(fù)設(shè)備使用費(fèi)用，或不符合疾病診斷對(duì)應(yīng)的康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，都需患者自行承擔(dān)。
在廣東汕頭，老年康復(fù)在符合醫(yī)保政策規(guī)定的疾病診斷、康復(fù)項(xiàng)目、治療機(jī)構(gòu)等條件下，可以使用醫(yī)保報(bào)銷，這在一定程度上減輕了老年患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，助力老年人更好地進(jìn)行康復(fù)治療，提高生活質(zhì)量。
