長(zhǎng)期治療終止或病情緩解后需主動(dòng)申請(qǐng)終止
當(dāng)參保人員的門(mén)診特殊病種治療結(jié)束、病情得到穩(wěn)定控制不再需要專項(xiàng)門(mén)診治療，或因死亡、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移出衢州等原因?qū)е虏辉俜洗鱿硎軛l件時(shí)，應(yīng)按規(guī)定辦理門(mén)診特病待遇終止手續(xù)。該手續(xù)旨在確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障制度公平性 。
一、終止待遇的適用情形
- 治療終結(jié)或病情穩(wěn)定：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)，參保人員所患特殊病種（如惡性腫瘤等）的特定治療周期已結(jié)束，且病情已得到有效控制，無(wú)需繼續(xù)進(jìn)行針對(duì)性的門(mén)診治療 。
- 參保狀態(tài)變更：參保人員因死亡、戶籍或工作關(guān)系發(fā)生跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其在衢州市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終止或轉(zhuǎn)出 。
- 不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)復(fù)核發(fā)現(xiàn)，參保人員當(dāng)初申請(qǐng)?zhí)夭〈鰰r(shí)提供的診斷材料存在虛假或不實(shí)情況，或后續(xù)病情發(fā)展已不符合原認(rèn)定病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
二、終止待遇的辦理流程與所需材料
- 申請(qǐng)主體：通常由參保人本人或其法定代理人提出終止申請(qǐng)。若參保人因故無(wú)法自行辦理，可委托他人代辦，需提供授權(quán)委托書(shū)及雙方有效證件。
- 辦理渠道：
- 線上辦理：可通過(guò)“浙里辦”APP進(jìn)入“浙里醫(yī)?！睂^(qū)，選擇“我要備案”中的相關(guān)功能模塊，按系統(tǒng)指引提交終止申請(qǐng) 。
- 線下辦理：前往參保地所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室提交申請(qǐng)材料。
- 所需材料：
- 參保人有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 。
- 填寫(xiě)完整的《門(mén)診慢特病病種待遇終止申請(qǐng)表》（需由就診醫(yī)院相關(guān)科室確認(rèn)并蓋章）。
- 根據(jù)終止原因提供相應(yīng)證明材料：如醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的治療終結(jié)證明、出院小結(jié)（明確記載病情穩(wěn)定或治療結(jié)束）、死亡醫(yī)學(xué)證明、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)憑證等。
- 原《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》復(fù)印件或相關(guān)認(rèn)定憑證。
三、終止待遇后的管理與注意事項(xiàng)
- 待遇停止時(shí)間：醫(yī)保信息系統(tǒng)將在審核通過(guò)后，自動(dòng)停止該參保人員對(duì)應(yīng)特殊病種的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇。具體停止日期以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批確認(rèn)的日期為準(zhǔn)。
- 費(fèi)用結(jié)算：終止生效前發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，仍可按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。終止生效后產(chǎn)生的相關(guān)門(mén)診費(fèi)用，將不再納入特殊病種門(mén)診支付范圍，需按普通門(mén)診政策處理或自費(fèi)承擔(dān)。
- 重新申請(qǐng)：若參保人員在待遇終止后，因病情復(fù)發(fā)或變化，再次符合門(mén)診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，可重新按初次申請(qǐng)流程提交認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)審核通過(guò)后方可恢復(fù)待遇。
- 信息同步：辦理終止手續(xù)后，醫(yī)保系統(tǒng)會(huì)更新參保人的待遇狀態(tài)，并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)共享信息，避免誤報(bào)誤刷。
對(duì)比項(xiàng) | 終止待遇前 | 終止待遇后 |
|---|---|---|
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 | 按特殊病種政策享受高比例報(bào)銷(xiāo) | 按普通門(mén)診政策報(bào)銷(xiāo)，比例較低或無(wú)專項(xiàng)額度 |
年度支付限額 | 享有該特病病種專屬的高額年度支付限額（如職工醫(yī)保可能增加3000元） | 僅使用普通門(mén)診統(tǒng)籌基金限額，無(wú)額外特病額度 |
用藥目錄范圍 | 限定于該特病病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目 | 適用普通門(mén)診醫(yī)保目錄，范圍更廣但無(wú)特病傾斜 |
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 通常需選定一家或少數(shù)幾家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為特病門(mén)診定點(diǎn) | 可在所有開(kāi)通普通門(mén)診統(tǒng)籌的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
資格有效性 | 處于有效期內(nèi)，持續(xù)享受待遇 | 資格被注銷(xiāo)，系統(tǒng)不再識(shí)別為特病患者 |
辦理門(mén)診特病終止手續(xù)是參保人履行醫(yī)保義務(wù)的重要環(huán)節(jié)，有助于維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)運(yùn)行。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注自身健康狀況和醫(yī)保政策變化，在符合條件時(shí)主動(dòng)辦理相關(guān)手續(xù)，確保個(gè)人權(quán)益與制度規(guī)范相統(tǒng)一。
