約30類疾病患者可申請(qǐng)辦理
在2025年山東臨沂，符合特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療需求及參保狀態(tài)的城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)保參保人員，可申請(qǐng)辦理門特病（門診特殊疾病）待遇，具體涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等慢性病及重癥患者，需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)。
一、基本申請(qǐng)條件
參保身份要求
- 臨沂市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保正常參保繳費(fèi)人員，且繳費(fèi)狀態(tài)無(wú)中斷。
- 異地參保人員需提供參保地醫(yī)保部門出具的門特病資格備案證明。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 需符合國(guó)家醫(yī)保局或山東省醫(yī)保局發(fā)布的門特病病種目錄，具體包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥透析等重癥疾病，以及糖尿病、高血壓（伴并發(fā)癥）等慢性病。
- 部分病種需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查或長(zhǎng)期用藥記錄等醫(yī)學(xué)證明。
治療必要性
- 疾病需長(zhǎng)期門診治療，且醫(yī)療費(fèi)用較高，符合門特病的經(jīng)濟(jì)減負(fù)政策目標(biāo)。
- 部分病種（如精神類疾病）需?？漆t(yī)院出具持續(xù)治療證明。
二、可申請(qǐng)門特病的主要人群
慢性病患者
- 糖尿病（需胰島素或口服降糖藥持續(xù)治療）、高血壓（伴心、腦、腎等靶器官損害）、冠心病等患者。
- 慢性肝炎（活動(dòng)期）、肝硬化等需長(zhǎng)期藥物干預(yù)的肝臟疾病患者。
表：臨沂市常見(jiàn)慢性病門特病申請(qǐng)條件對(duì)比
病種 診斷依據(jù) 治療要求 待遇期限 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5% 需持續(xù)用藥或胰島素治療 長(zhǎng)期有效 高血壓 血壓持續(xù)≥140/90mmHg伴器官損害 需聯(lián)合用藥≥2種 長(zhǎng)期有效 慢性肝炎 肝功能異常+病毒標(biāo)志物陽(yáng)性 需抗病毒或保肝治療≥6個(gè)月 1-3年復(fù)審 重癥及罕見(jiàn)病患者
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）、尿毒癥（需透析治療）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）等患者。
- 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病等罕見(jiàn)病或神經(jīng)退行性疾病患者。
特殊人群
- 精神疾病患者（如精神分裂癥、抑郁癥），需精神?？漆t(yī)院確診并制定長(zhǎng)期治療方案。
- 兒童患有先天性心臟病、白血病等重大疾病，可由監(jiān)護(hù)人代為申請(qǐng)。
三、申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)材料
- 身份證、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件。
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明、住院病歷或門診長(zhǎng)期治療記錄。
- 檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)資料）等醫(yī)學(xué)證明。
辦理流程
- 向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院提交申請(qǐng)。
- 經(jīng)專家委員會(huì)鑒定（部分病種需現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核），通過(guò)后錄入系統(tǒng)并發(fā)放門特病證。
表：臨沂市門特病申請(qǐng)時(shí)限與待遇生效時(shí)間
申請(qǐng)渠道 審核時(shí)限 待遇生效時(shí)間 備注 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 15個(gè)工作日 審核通過(guò)次月 需現(xiàn)場(chǎng)提交材料 定點(diǎn)醫(yī)院 10個(gè)工作日 審核通過(guò)當(dāng)日 部分醫(yī)院支持線上申請(qǐng)
在2025年山東臨沂，門特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋不同疾病群體，顯著減輕了重癥及慢性病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，申請(qǐng)流程的優(yōu)化和病種范圍的逐步擴(kuò)大，進(jìn)一步體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性與人性化。
