15類慢性病種納入保障范圍，年度支付限額最高30萬(wàn)元，認(rèn)定流程縮短至15個(gè)工作日
2025年廣西欽州市對(duì)門診慢特病資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)細(xì)化病種分類、簡(jiǎn)化申請(qǐng)材料、明確待遇標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提升參保人員醫(yī)療保障水平。新標(biāo)準(zhǔn)覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)雙通道，強(qiáng)化對(duì)高血壓、糖尿病等常見慢性病及惡性腫瘤等重大疾病的保障力度，同時(shí)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展需求。
（一）認(rèn)定病種范圍
基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋病種
包含高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等10類基礎(chǔ)慢性病，年度支付限額為1.5萬(wàn)-8萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)70%-85%。
表格1：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 用藥范圍 高血壓 30,000 80% 限一線降壓藥及并發(fā)癥治療藥 糖尿病 40,000 85% 限胰島素及口服降糖藥 慢性阻塞性肺疾病 25,000 75% 限支氣管擴(kuò)張劑及吸入制劑 大病保險(xiǎn)覆蓋病種
涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等5類重大疾病，年度支付限額提升至10萬(wàn)-30萬(wàn)元，報(bào)銷比例最高90%。
表格2：大病保險(xiǎn)門診慢特病病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)病種名稱 年度支付限額（元） 報(bào)銷比例 特殊治療項(xiàng)目 惡性腫瘤 300,000 90% 化療、靶向治療及放療費(fèi)用 器官移植術(shù)后 200,000 85% 抗排異藥物及監(jiān)測(cè)費(fèi)用 終末期腎病 150,000 80% 透析及相關(guān)藥物費(fèi)用 新增及調(diào)整病種
新增“阿爾茨海默病”“帕金森病”等3類神經(jīng)退行性疾病，年度支付限額設(shè)定為6萬(wàn)元，同步調(diào)高精神分裂癥年度限額至12萬(wàn)元。
（二）申請(qǐng)條件與材料要求
參保狀態(tài)
需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月，退休人員不受繳費(fèi)年限限制。醫(yī)學(xué)證明
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、病歷及近6個(gè)月檢查報(bào)告，其中惡性腫瘤需提供病理確診材料。特殊情形
低保對(duì)象、特困人員可減免部分材料，審核時(shí)限壓縮至10個(gè)工作日。
（三）認(rèn)定流程與待遇生效
線上申請(qǐng)
通過(guò)“廣西醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳電子材料，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)及材料完整性。線下辦理
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置“慢特病專窗”，提供“一站式”審核服務(wù)，結(jié)果公示5個(gè)工作日。待遇銜接
認(rèn)定通過(guò)次月起享受待遇，異地安置人員需辦理備案手續(xù)后方可結(jié)算。
（四）動(dòng)態(tài)管理與監(jiān)督機(jī)制
復(fù)審制度
每兩年對(duì)已認(rèn)定病種進(jìn)行復(fù)審，病情顯著改善或治愈者終止待遇。費(fèi)用監(jiān)控
對(duì)超限額用藥、過(guò)度檢查等行為觸發(fā)系統(tǒng)預(yù)警，醫(yī)保部門將開展專項(xiàng)稽核。申訴渠道
參保人對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議，可申請(qǐng)第三方醫(yī)學(xué)專家復(fù)核。
新標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精準(zhǔn)分類、待遇分層及流程優(yōu)化，構(gòu)建了覆蓋全民、權(quán)責(zé)清晰、保障適度的門診慢特病保障體系，有效緩解參保群眾“看病難、用藥貴”問(wèn)題，同時(shí)強(qiáng)化基金安全與使用效率，為健康廣西建設(shè)提供制度支撐。
