可以
山西長(zhǎng)治地區(qū)老年康復(fù)項(xiàng)目在符合醫(yī)保目錄和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的前提下，可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。具體報(bào)銷(xiāo)需滿足病種適應(yīng)癥、治療周期及支付標(biāo)準(zhǔn)等條件，涵蓋住院康復(fù)和部分門(mén)診慢性病康復(fù)，但生活照護(hù)類(lèi)服務(wù)除外。
一、報(bào)銷(xiāo)基本條件
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科或醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 部分一級(jí)專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展兒童先天性發(fā)育遲緩康復(fù)，老年康復(fù)暫限二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)。
病種與適應(yīng)癥范圍
- 住院康復(fù)：需符合腦血管疾?。ㄈ缒X卒中）、腦外傷、脊髓損傷等導(dǎo)致的功能障礙，經(jīng)康復(fù)醫(yī)師評(píng)估確需住院治療。
- 門(mén)診康復(fù)：僅限高血壓、糖尿病等慢性病或特殊病種（如惡性腫瘤） 的并發(fā)癥康復(fù)，需提前辦理門(mén)診慢性病認(rèn)定。
治療周期限制
- 單次住院康復(fù)最長(zhǎng)180天，超期需重新評(píng)估；同一病種年度累計(jì)康復(fù)天數(shù)不超過(guò)360天。
- 門(mén)診康復(fù)需符合年度最高支付限額，退休人員普通門(mén)診限額為2500-5500元，慢性病門(mén)診限額更高。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 項(xiàng)目類(lèi)型 | 醫(yī)院級(jí)別 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診康復(fù) | 一級(jí)及以下 | 70% | 無(wú) | 2500-5500元 |
| 二級(jí) | 65% | 無(wú) | 2500-5500元 | |
| 三級(jí) | 60% | 無(wú) | 2500-5500元 | |
| 住院康復(fù)（按床日） | 腦血管疾病 | 90%-93%（按評(píng)估分級(jí)） | 400-1600元 | 按實(shí)際住院天數(shù)×日定額標(biāo)準(zhǔn) |
| 脊髓損傷 | 90%-93%（按評(píng)估分級(jí)） | 400-1600元 | 按實(shí)際住院天數(shù)×日定額標(biāo)準(zhǔn) | |
| 慢性病門(mén)診康復(fù) | 各級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu) | 75%-80% | 2000元 | 按病種設(shè)定（通常2-5萬(wàn)元） |
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
住院報(bào)銷(xiāo)流程
- 入院評(píng)估：主治醫(yī)師使用《日常生活能力評(píng)估表》評(píng)分，60分以下方可納入按床日付費(fèi)。
- 直接結(jié)算：持社?？?醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，只需支付自付部分（起付線+個(gè)人比例部分）。
- 轉(zhuǎn)診規(guī)定：急性期治療后轉(zhuǎn)康復(fù)科，同一醫(yī)院僅付1次起付線；轉(zhuǎn)外院需備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。
門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
- 慢性病認(rèn)定：通過(guò)“長(zhǎng)治人社通”提交病歷、檢查報(bào)告，審核通過(guò)后享受高比例報(bào)銷(xiāo)。
- 費(fèi)用結(jié)算：門(mén)診繳費(fèi)時(shí)直接減免報(bào)銷(xiāo)金額，需保留處方、繳費(fèi)憑證備查。
異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接結(jié)算，執(zhí)行長(zhǎng)治市報(bào)銷(xiāo)比例。
- 跨省異地：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，未備案報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-15%。
四、不予報(bào)銷(xiāo)的情形
- 非目錄項(xiàng)目：如低頻電刺激、紅外線療法等2025年新規(guī)中移出醫(yī)保的項(xiàng)目，以及生活照護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等非醫(yī)療服務(wù)。
- 超適應(yīng)癥治療：如單純保健性康復(fù)、非功能障礙性康復(fù)（如美容康復(fù)）。
- 違規(guī)就醫(yī)：未定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、未經(jīng)評(píng)估擅自康復(fù)、偽造病歷或分解住院等行為。
老年康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)需嚴(yán)格遵循“定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、適應(yīng)癥、目錄范圍”三大原則，建議就醫(yī)前通過(guò)長(zhǎng)治市醫(yī)保局熱線（0355-2020900）或“晉醫(yī)保”平臺(tái)查詢具體病種報(bào)銷(xiāo)細(xì)則，避免因流程不符影響待遇。
