在符合條件的情況下，廣東云浮康復(fù)科兒童康復(fù)部分項(xiàng)目可以走居民醫(yī)保。
居民醫(yī)保旨在為居民提供醫(yī)療保障，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。對(duì)于兒童康復(fù)，若在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)，是能夠通過居民醫(yī)保報(bào)銷一定費(fèi)用的。具體情況如下：
一、醫(yī)保報(bào)銷的基本條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在云浮市具有康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。例如云浮市人民醫(yī)院康復(fù)科、云浮市婦幼保健院兒童康復(fù)相關(guān)科室等定點(diǎn)醫(yī)院。若在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（除緊急救治和搶救外），醫(yī)保基金通常按規(guī)定不予支付 。
- 符合醫(yī)保目錄：兒童康復(fù)所涉及的診療項(xiàng)目、使用的藥品以及醫(yī)用耗材，需在醫(yī)保的 “三大目錄” 范圍內(nèi)，即醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄。像一些先進(jìn)但未納入醫(yī)保目錄的康復(fù)輔助器具，費(fèi)用可能無法報(bào)銷。
二、兒童康復(fù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付方式及限制
以腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病開展的康復(fù)治療為例，根據(jù)疾病發(fā)展分為急性期和康復(fù)期，費(fèi)用分開結(jié)算 。
- 急性期：對(duì)于康復(fù)類病種急性期住院治療的費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)施現(xiàn)行的按病種分值付費(fèi)（DIP） 。
- 康復(fù)期：
- 判定標(biāo)準(zhǔn)：參保兒童在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，按照《日常生活能力評(píng)估表》評(píng)估結(jié)果在 60 分以下的，或者根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評(píng)定方法》（GB/T 37103 - 2018）對(duì)日常生活自理能力評(píng)定為 “生活大部分自理” 狀態(tài)以下，經(jīng)綜合評(píng)定需進(jìn)行康復(fù)治療的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院之日起，基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按床日分值付費(fèi) 。
- 時(shí)間限制：康復(fù)類病種住院參保兒童在康復(fù)期治療期間，原則上在 60 天內(nèi)未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。若超過規(guī)定時(shí)間，超出部分費(fèi)用的支付政策可能有所不同 。
- 分值表對(duì)應(yīng)：云浮市制定了《云浮市居民醫(yī)?？祻?fù)病種康復(fù)期住院醫(yī)療費(fèi)用病種床日分值表》，對(duì)于康復(fù)期參保兒童第一診斷亞目與分值表亞目一致的，該病例按病種床日分值付費(fèi)（DIP）；分值表分值為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最終得分，不再乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù) 。
三、報(bào)銷比例及起付標(biāo)準(zhǔn)
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)醫(yī)院 300 元，二級(jí)醫(yī)院 500 元，三級(jí)醫(yī)院 800 元。在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員第一、二次住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，從第三次住院起不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。報(bào)銷比例方面，不同級(jí)別醫(yī)院有所差異，如在一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)至一定金額范圍內(nèi)，報(bào)銷比例可能較高，隨著醫(yī)院等級(jí)升高，報(bào)銷比例會(huì)有所降低。具體報(bào)銷比例可參考如下表格：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例（舉例，一檔繳費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)至 20 萬元） |
|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300 元 | 80% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500 元 | 60% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 800 元 | 50% |
若涉及門診特定病種等情況，報(bào)銷政策也會(huì)有所不同。如兒童康復(fù)相關(guān)的腦癱等門診特定病種，起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，支付比例按住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例報(bào)銷 。
總體而言，廣東云浮居民醫(yī)保對(duì)符合條件的兒童康復(fù)提供了一定的保障支持。但需注意在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確?？祻?fù)項(xiàng)目在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。不同康復(fù)疾病階段（急性期、康復(fù)期）支付方式有別，且各級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不同。家長(zhǎng)們?cè)跒楹⒆舆M(jìn)行康復(fù)治療時(shí)，可提前向醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門詳細(xì)咨詢，以便更好地了解和利用醫(yī)保政策，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
