在天門(mén)市，參保人應(yīng)在門(mén)診特病復(fù)審期限截止前 6 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。若超出《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》的病種，也將終止執(zhí)行相關(guān)待遇。
在湖北天門(mén)，當(dāng)涉及門(mén)診特病終止待遇的情況時(shí)，主要分為未按時(shí)復(fù)審導(dǎo)致的終止以及病種超出目錄范圍導(dǎo)致的終止兩種情形，二者在手續(xù)辦理等方面有不同規(guī)定。
一、未按時(shí)進(jìn)行門(mén)診特病復(fù)審導(dǎo)致待遇終止
部分門(mén)診特病病種設(shè)有復(fù)審期限，參保人需按時(shí)復(fù)審以維持待遇。如惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭、糖尿病等 12 種病設(shè)定了復(fù)審期限 。具體如下表：
| 病種 | 復(fù)審期限 |
|---|---|
| 惡性腫瘤門(mén)診治療 | 5 年 |
| 慢性腎功能衰竭 | 5 年 |
| 糖尿病 | 5 年 |
| 再生障礙性貧血 | 5 年 |
| 病毒性肝炎 | 2 年 |
| 腦血管病后遺癥 | 2 年 |
| 慢性骨髓炎 | 2 年 |
| 結(jié)核病 | 2 年 |
| 支氣管哮喘 | 3 年 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 5 年 |
| 甲狀腺功能異常 | 2 年 |
| 慢性心力衰竭 | 5 年 |
- 申請(qǐng)時(shí)間要求：參保人員應(yīng)在復(fù)審期限截止前 6 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審。例如，若某位參保人的糖尿病門(mén)診特病復(fù)審期限在 2025 年 12 月 31 日截止，那么他需要在 2025 年 7 月 1 日至 12 月 31 日期間申請(qǐng)復(fù)審 。
- 未申請(qǐng)的后果：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出復(fù)審申請(qǐng)的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。假設(shè)上述糖尿病患者未在規(guī)定的 6 個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)復(fù)審，那么從 2026 年 1 月 1 日起，其將不能再享受糖尿病門(mén)診特病的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)待遇 。
- 復(fù)審流程：
- 提交材料：一般需要填寫(xiě)《天門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇復(fù)審認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供身份證復(fù)印件。原則上須提供近兩年內(nèi)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)住院資料及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，未住院治療的可提供門(mén)診病歷及相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，并按要求加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 。
- 申請(qǐng)渠道：參保人或其委托人可通過(guò)各醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行申請(qǐng)，提交申請(qǐng)表及所需病歷、檢查等相關(guān)資料；對(duì)于行動(dòng)不便或在外地的患者，也可以委托他人代辦或通過(guò)郵寄的方式提交資料進(jìn)行復(fù)審 。
- 審核流程：各醫(yī)保經(jīng)辦窗口收到申請(qǐng)后，查驗(yàn)申請(qǐng)人的門(mén)診慢特病信息，核查申報(bào)病種與病歷診斷是否相符。材料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)正材料。市醫(yī)療保障服務(wù)中心在集中復(fù)審期內(nèi)每月底組織醫(yī)保專(zhuān)家進(jìn)行集中復(fù)審。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行，且復(fù)審結(jié)果會(huì)通過(guò)短信方式進(jìn)行告知 。
二、因病種超出《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》導(dǎo)致待遇終止
- 政策規(guī)定：超出《病種目錄》的病種終止執(zhí)行，原已享受該病種待遇的參?；颊呃^續(xù)保留資格，逐步消化退出，不再接受申報(bào) 。
- 對(duì)參?；颊叩挠绊?/strong>：這部分病種不支持異地直接結(jié)算，參保患者發(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的，憑有關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工（零星）報(bào)銷(xiāo)。例如，若某參保人之前享受的某門(mén)診特病病種在新的目錄調(diào)整中被移除，那么其后續(xù)如果在異地就醫(yī)，相關(guān)費(fèi)用不能像之前在目錄內(nèi)時(shí)那樣直接結(jié)算，而需要回到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，攜帶就醫(yī)發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)資料辦理手工報(bào)銷(xiāo) 。
在湖北天門(mén)，門(mén)診特病終止待遇手續(xù)與復(fù)審期限、病種目錄緊密相關(guān)。為持續(xù)享受待遇，參保人務(wù)必留意復(fù)審時(shí)間并及時(shí)申請(qǐng)。若病種因政策調(diào)整不在目錄內(nèi)，需了解異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)方式的變化，依規(guī)辦理手續(xù)，保障自身醫(yī)保權(quán)益。
