無單次次數(shù)限制，實行年度限額管理，報銷上限為8萬元/年
2025年吉林延邊將終末期腎?。ㄍ肝鲋委煟┘{入門診特殊疾?。ㄩT特）保障范圍，患者全年透析次數(shù)不限，但累計醫(yī)療費用報銷總額不得超過年度最高支付限額。具體待遇覆蓋血液透析、腹膜透析及相關藥品、檢驗項目，報銷比例根據(jù)醫(yī)療機構等級及參保類型差異化設定，同時疊加醫(yī)療救助政策進一步減輕困難群體負擔。
一、政策核心規(guī)則
保障范圍與限額
- 病種認定：終末期腎?。ùa：M01601）屬延邊州門特病種，需在二級及以上定點醫(yī)療機構申請認定，通過后享受待遇。
- 年度限額：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行 8萬元/年 封頂線，涵蓋透析治療費、抗凝劑、促紅素等藥品及必要檢驗費用。
- 無次數(shù)限制：患者按臨床需求接受透析，醫(yī)保按實際發(fā)生費用逐次結算，直至累計報銷達年度限額。
報銷比例與結算規(guī)則
- 職工醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷85%，二級及以下醫(yī)院報銷90% 。
- 居民醫(yī)保：三級醫(yī)院報銷60%，二級及以下醫(yī)院報銷70% 。
- 起付線：門特透析治療 無年度起付線，每次治療僅承擔按比例自付部分。
定點機構與治療管理
- 治療機構級別：透析需在 二級及以上醫(yī)院 或?？漆t(yī)療機構進行，基層衛(wèi)生院不可開展 。
- 外配處方：若定點醫(yī)院缺藥，可憑外配處方到定點藥店購藥，納入門特報銷 。
二、醫(yī)療救助疊加政策
救助對象與標準
對困難群體在門特透析費用報銷后，政策范圍內(nèi)個人自付部分再按以下比例救助：救助類別 對象范圍 救助比例 年度限額 一類救助 特困人員 100% 3萬元 二類救助 低保對象、返貧致貧人口 70% 2萬元 傾斜救助 一、二類對象（省域內(nèi)轉診） 一次性支付 2000-3000元 注：傾斜救助在三重保障后另行支付，不計入年度救助限額 。
三、特殊情形處理
異地就醫(yī)與復審要求
- 異地透析：省內(nèi)異地認定結果互認，但跨省透析需辦理備案，報銷比例下降10% 。
- 待遇復審：終末期腎病需每3年復審一次，未按時申請則終止待遇 。
多病種與費用銜接
- 同時患多種門特病種時，透析費用獨立計算限額，不與其他病種疊加 。
- 年度內(nèi)透析費用超8萬元后，可申請大病保險二次報銷，起付線1萬元，分段報銷60%-80% 。
延邊州通過"無次數(shù)限制+年度總額管控"模式，兼顧透析治療的臨床需求與基金可持續(xù)性?；颊咝柚攸c關注定點機構選擇、救助資格認定及異地就醫(yī)備案，以最大化利用三重保障（基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助）。政策對困難群體的傾斜救助及無起付線設計，顯著降低了終末期腎病患者的生存壓力，但實際報銷仍受目錄內(nèi)用藥及轉診合規(guī)性約束。
