75%（職工）/60%（居民）
2025年寧夏固原門診慢特病異地報(bào)銷規(guī)則的核心在于，符合條件的參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，其門診慢特病費(fèi)用可按規(guī)定比例直接結(jié)算或手工報(bào)銷，具體報(bào)銷比例根據(jù)參保類型（職工或居民）確定，執(zhí)行參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額政策 ，部分病種已支持跨省直接結(jié)算 。
一、 報(bào)銷比例與待遇政策
基本報(bào)銷比例 根據(jù)參保身份不同，報(bào)銷比例存在差異。職工醫(yī)保參保人員的門診慢特病異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的報(bào)銷比例則為60% 。此比例適用于已納入直接結(jié)算范圍或符合手工報(bào)銷條件的費(fèi)用。
待遇政策執(zhí)行原則 異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等目錄范圍執(zhí)行就醫(yī)地的規(guī)定，但起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例以及最高支付限額等關(guān)鍵待遇參數(shù)，則嚴(yán)格遵循參保地（即寧夏固原）的政策 。這確保了參保人員的待遇水平與在本地就醫(yī)時(shí)基本一致。
直接結(jié)算與手工報(bào)銷 對(duì)于國(guó)家已納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍的門診慢特病種，參保人員在開通相關(guān)服務(wù)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可直接刷卡結(jié)算 。目前，可直接結(jié)算的病種數(shù)量正在逐步增加 。對(duì)于尚未實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算的病種或在未開通服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，參保人員需先行墊付，然后攜帶相關(guān)材料返回固原參保地，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷 。
對(duì)比項(xiàng)
跨省直接結(jié)算
手工報(bào)銷
適用病種
國(guó)家規(guī)定的、已開通的特定慢特病種（數(shù)量在增加）
尚未納入直接結(jié)算范圍的病種或在未開通機(jī)構(gòu)就醫(yī)
結(jié)算地點(diǎn)
異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算
返回寧夏固原參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理
目錄執(zhí)行
就醫(yī)地目錄
通常參照參保地目錄（具體按固原政策）
待遇參數(shù)
參保地（固原）的起付線、報(bào)銷比、封頂線
參保地（固原）的起付線、報(bào)銷比、封頂線
便捷性
無需墊付，即時(shí)結(jié)算
需先墊付費(fèi)用，后提交材料報(bào)銷
二、 病種范圍與起付標(biāo)準(zhǔn)
納入病種數(shù)量 2025年，寧夏固原市職工醫(yī)保門診慢特病病種共42種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病病種共39種 。并非所有這些病種都已實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，具體可直接結(jié)算的病種需查詢最新國(guó)家及寧夏醫(yī)保部門公布名單 。
年度起付標(biāo)準(zhǔn) 門診慢特病報(bào)銷設(shè)有年度起付標(biāo)準(zhǔn)，為每人每年500元 。這意味著在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用，需先由個(gè)人自付累計(jì)達(dá)到500元后，超出部分才能按規(guī)定的報(bào)銷比例（75%或60%）進(jìn)行報(bào)銷 。
- 查詢與確認(rèn) 參保人員在異地就醫(yī)前，應(yīng)通過官方渠道（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、寧夏醫(yī)保局官網(wǎng)或致電固原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）確認(rèn)自身所患慢特病是否已納入跨省直接結(jié)算范圍，以及計(jì)劃前往的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否已開通此項(xiàng)服務(wù)，以避免無法直接結(jié)算的情況發(fā)生 。
2025年寧夏固原門診慢特病異地報(bào)銷規(guī)則為參保人員提供了明確的保障，職工和居民分別享有75%和60%的報(bào)銷比例，執(zhí)行固原本地的起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線，部分病種支持便捷的跨省直接結(jié)算，未覆蓋部分則可回參保地手工報(bào)銷，確保了2025年寧夏固原門診慢特病異地報(bào)銷規(guī)則下患者的基本醫(yī)療需求得到滿足。
