病種數(shù)量不限，報(bào)銷比例最高達(dá)95%
2025年江蘇連云港特殊病種病種合并申請(qǐng)全面放開數(shù)量限制，參?；颊呖赏瑫r(shí)申請(qǐng)多個(gè)符合條件的病種，享受疊加報(bào)銷待遇。申請(qǐng)需通過線上或線下渠道提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核后次月生效，報(bào)銷比例根據(jù)病種類型最高可達(dá)95%，有效減輕多病共患群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申請(qǐng)條件
參保資格
- 連云港市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)記錄。
- 異地參保人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，并提供參保地醫(yī)保部門出具的備案證明。
病種范圍
- 覆蓋重大疾病類（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異等12類）、慢性病類（如糖尿病、高血壓三期等18類）、罕見病類（如戈謝病、苯丙酮尿癥等8類），共計(jì)38類病種。
- 病種需符合《連云港市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》，并經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。
病情要求
需提供明確的診斷證明（近6個(gè)月內(nèi)出具），部分病種需附加材料：如惡性腫瘤需病理報(bào)告，器官移植需手術(shù)記錄，精神類疾病需專科醫(yī)院病程記錄。
二、申請(qǐng)材料
| 材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？?醫(yī)保電子憑證、1寸免冠照片2張 | 未成年人需提供戶口本 |
| 醫(yī)療文書 | 《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》（需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)、門診病歷 | 病歷需體現(xiàn)連續(xù)治療需求 |
| 病種附加材料 | 惡性腫瘤：病理報(bào)告+影像報(bào)告；器官移植：手術(shù)記錄+抗排斥用藥清單；透析：腎功能檢查報(bào)告 | 材料需加蓋醫(yī)院公章，不得涂改 |
三、辦理流程
線上申請(qǐng)
- 渠道：通過“江蘇醫(yī)保云”APP、連云港市醫(yī)保局官網(wǎng)或微信小程序提交材料。
- 步驟：實(shí)名認(rèn)證→填寫電子申請(qǐng)表→上傳診斷證明、病歷等材料→選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→提交審核。
- 時(shí)限：3-5個(gè)工作日初審，10-15個(gè)工作日專家復(fù)核，結(jié)果通過短信通知。
線下申請(qǐng)
- 渠道：前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口。
- 步驟：領(lǐng)取并填寫《門診特殊病種待遇申請(qǐng)表》→由?？漆t(yī)生審核簽字→提交材料至醫(yī)保辦→醫(yī)保部門復(fù)審→次月生效。
動(dòng)態(tài)調(diào)整
每年12月可變更定點(diǎn)醫(yī)院，逾期默認(rèn)延續(xù)上年度選擇；病種合并申請(qǐng)無數(shù)量限制，新增病種需重新提交材料。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷比例與限額
病種類別 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度限額（元） 適用病種 重大疾病類 職工400/居民600 85%-95% 20萬-50萬 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異 慢性病類 職工400/居民600 70%-85% 2萬-8萬 糖尿病、高血壓三期 罕見病類 職工400/居民600 85%-95% 10萬-30萬 戈謝病、苯丙酮尿癥 待遇生效與有效期
- 審核通過后，待遇自次月1日起生效，有效期1-3年（腫瘤類2年，慢性病類3年），期滿需重新申請(qǐng)。
- 支持異地報(bào)銷，已備案患者可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，未備案者報(bào)銷比例降至35%-40%。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明、檢查報(bào)告需為近6個(gè)月內(nèi)出具，逾期需重新開具；申請(qǐng)材料需在30天內(nèi)補(bǔ)齊，否則視為放棄。
- 定點(diǎn)管理：需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（至少含1家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），年度內(nèi)不得變更；特藥需在特藥定點(diǎn)藥店購買，憑電子處方直接結(jié)算。
- 線上服務(wù)：疫情期間可通過“線上處方+藥店配送”購藥，過期特藥需送至26家指定回收點(diǎn)處理。
參?；颊咝韪鶕?jù)自身病種準(zhǔn)備材料，通過線上或線下渠道及時(shí)申請(qǐng)，確保待遇按時(shí)生效。醫(yī)保部門將通過專家評(píng)審嚴(yán)格審核，保障政策公平性與準(zhǔn)確性，切實(shí)緩解患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力。
