60%-90%

2025年湖北隨州門診慢特病費用結(jié)算方式以定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算為主，探索按人頭、按病種等多種付費方式，異地就醫(yī)按項目付費結(jié)算，報銷比例職工最高90%、居民最高80%，特殊疾病無單獨年度限額，慢性病按病種設(shè)年度限額，全省定點互認，支持長處方和跨省直接結(jié)算。

一、適用范圍與病種

隨州市將37種門診慢特病納入保障范圍，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。門診特殊疾病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等11種，門診慢性病包括糖尿病、高血壓、冠心病等26種。不同病種年度支付限額各異，職工普遍高于居民，特殊疾病不設(shè)單獨限額，執(zhí)行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。具體病種及限額如下表：

二、費用結(jié)算流程

門診慢特病費用結(jié)算以定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算為主，參保患者僅需支付個人自付部分，其余由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點機構(gòu)結(jié)算。積極探索按人頭、按病種等多種結(jié)算方式。異地就醫(yī)直接結(jié)算時，按項目付費，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、隨州支付政策；未能直接結(jié)算的，可憑發(fā)票、處方等材料回參保地手工報銷。全省定點互認，支持最長12周長處方。不同結(jié)算方式對比如下：

三、報銷標(biāo)準與限額

門診慢特病不設(shè)起付線，報銷比例按病種類型和參保身份確定。門診特殊疾病職工報銷90%，居民報銷70%-80%；門診慢性病職工報銷80%，居民報銷60%。特殊疾病無單獨年度限額，慢性病按病種設(shè)年度限額，職工普遍高于居民。多病種參保可疊加限額，具體規(guī)則如下：

四、政策調(diào)整與趨勢

隨州市門診慢特病政策動態(tài)調(diào)整，病種范圍由25種擴大至37種，報銷比例和限額穩(wěn)步提升。未來將持續(xù)優(yōu)化即時結(jié)算和異地就醫(yī)服務(wù)，探索更多按病種、按人頭付費模式，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕患者負擔(dān)。政策銜接方面，普通門診統(tǒng)籌與慢特病待遇不擠占，可分別享受，未達慢特病標(biāo)準的高血壓、糖尿病用藥納入專項保障。

隨著醫(yī)保改革深入，門診慢特病保障將更加精準、高效，為患者提供更便捷可及的醫(yī)療服務(wù)，切實提升群眾獲得感和滿意度。