2024年底，新疆石河子市已實(shí)現(xiàn)10種特殊病種（門診慢特病）跨省直接結(jié)算。
新疆石河子市作為新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的重要城市，積極響應(yīng)國家和自治區(qū)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策，已正式開通特殊病種的跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋門診慢特病10種，極大地方便了長(zhǎng)期異地居住、工作或臨時(shí)外出的參保人員，減輕了患者墊付資金和跑腿報(bào)銷的壓力，提升了醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。
一、政策背景與推進(jìn)歷程
國家和自治區(qū)政策導(dǎo)向
國家醫(yī)保局近年來持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，從住院、普通門診逐步擴(kuò)展到門診慢特病，新疆自治區(qū)及兵團(tuán)積極響應(yīng)，2024年底前實(shí)現(xiàn)主要統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。石河子市作為兵團(tuán)第八師所在地，醫(yī)保信息化建設(shè)和服務(wù)優(yōu)化走在前列，2024年底已實(shí)現(xiàn)10種特殊病種的跨省直接結(jié)算。石河子市落地進(jìn)展
石河子市2023年已具備跨省異地就醫(yī)住院和普通門診直接結(jié)算能力，2024年重點(diǎn)推進(jìn)門診慢特病跨省結(jié)算，年底前實(shí)現(xiàn)10種病種全覆蓋，成為新疆及兵團(tuán)地區(qū)醫(yī)保便民服務(wù)的標(biāo)桿。
二、覆蓋病種與適用人群
病種范圍
目前石河子市特殊病種跨省直接結(jié)算覆蓋以下10種門診慢特病：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。這些病種均為長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病，跨省結(jié)算需求最為迫切。適用人群
主要包括兩類：一是跨省異地長(zhǎng)期居住人員，如異地養(yǎng)老、工作、投靠子女等；二是跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，如轉(zhuǎn)診、急診等。參保人需在參保地完成特殊病種待遇資格認(rèn)定和異地就醫(yī)備案，方可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
三、辦理流程與結(jié)算規(guī)則
辦理流程
- 第一步：在參保地醫(yī)保部門進(jìn)行特殊病種待遇資格認(rèn)定。
- 第二步：通過線上或線下渠道辦理跨省異地就醫(yī)備案（如國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等）。
- 第三步：在就醫(yī)地已開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡結(jié)算，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
結(jié)算規(guī)則
跨省直接結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目等執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定，起付線、支付比例、最高限額等執(zhí)行參保地政策。具體規(guī)則如下表所示：
項(xiàng)目 | 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) | 說明 |
|---|---|---|
支付范圍 | 就醫(yī)地醫(yī)保目錄 | 包括藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，以就醫(yī)地規(guī)定為準(zhǔn) |
起付標(biāo)準(zhǔn) | 參保地政策 | 按參保地規(guī)定的起付線執(zhí)行 |
支付比例 | 參保地政策 | 按參保地規(guī)定的報(bào)銷比例執(zhí)行 |
最高支付限額 | 參保地政策 | 年度或單次最高支付限額以參保地規(guī)定為準(zhǔn) |
備案要求 | 參保地備案 | 需提前完成異地就醫(yī)備案，急診等特殊情況可補(bǔ)備案 |
四、實(shí)施意義與未來展望
減輕患者負(fù)擔(dān)
跨省直接結(jié)算避免了患者墊付大額醫(yī)療費(fèi)用和往返報(bào)銷的麻煩，尤其對(duì)長(zhǎng)期異地居住的老年人和慢性病患者，極大提升了就醫(yī)體驗(yàn)和生活質(zhì)量。提升醫(yī)保服務(wù)效能
結(jié)算流程的優(yōu)化和病種范圍的擴(kuò)大，體現(xiàn)了醫(yī)保服務(wù)的精細(xì)化和人性化，增強(qiáng)了參保群眾的獲得感和滿意度。未來擴(kuò)圍趨勢(shì)
隨著國家醫(yī)保政策的持續(xù)推進(jìn)，石河子市特殊病種跨省直接結(jié)算病種范圍有望進(jìn)一步擴(kuò)大，更多慢性病和特殊病將被納入，同時(shí)結(jié)算服務(wù)將更加便捷高效，惠及更廣泛人群。
新疆石河子市特殊病種跨省直接結(jié)算的全面落地，是醫(yī)保領(lǐng)域深化“放管服”改革、服務(wù)民生的重要成果，標(biāo)志著異地就醫(yī)便利化邁上新臺(tái)階，未來將持續(xù)優(yōu)化，讓更多參保群眾共享醫(yī)保改革紅利。
