惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、苯丙酮尿癥、重性精神疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、腦卒中后遺癥、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓伴靶器官損害、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、慢性肝炎、甲狀腺功能異常、冠心病
2025年在甘肅蘭州申請門診特病，需患有指定的慢性或重大疾病，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，符合醫(yī)保部門規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，且病情需長期門診治療，由責(zé)任醫(yī)師評估后提交申請材料，經(jīng)審核通過后方可享受門診特病待遇。
一、 門診特病政策概述與適用人群
門診特病，即門診慢性特殊疾病，是甘肅省及蘭州市醫(yī)保政策為減輕患有長期慢性病、重大疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而設(shè)立的專項保障制度。該制度允許符合條件的參保人員在門診發(fā)生的特定病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按較高比例報銷，有效緩解“因病致貧、因病返貧”風(fēng)險。
參保身份要求 申請門診特病的人員，必須是參加蘭州市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。未參?；騾⒈顟B(tài)異常者無法申請。參保人需確保醫(yī)保卡狀態(tài)正常，信息準(zhǔn)確無誤。
病種范圍限定 并非所有疾病均可申請。蘭州市執(zhí)行甘肅省統(tǒng)一的門診特病病種目錄。2025年，該目錄涵蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析等約20余類重大、慢性疾病。具體病種以當(dāng)年醫(yī)保部門最新公布為準(zhǔn)。
病情與治療需求 申請者所患疾病必須達(dá)到規(guī)定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病情穩(wěn)定或需長期（一般指6個月以上）在門診進(jìn)行規(guī)范治療。例如，糖尿病患者需有明確并發(fā)癥（如糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變），高血壓患者需伴有心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)。
二、 辦理流程與所需材料
辦理門診特病資格認(rèn)定，需遵循“個人申請、醫(yī)院初審、醫(yī)保復(fù)核”的流程，確保認(rèn)定的公正性與準(zhǔn)確性。
選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人需選擇一家蘭州市內(nèi)具備門診特病認(rèn)定資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為二級及以上公立醫(yī)院）作為申請和后續(xù)治療的定點單位。不同病種可能指定不同醫(yī)院。
準(zhǔn)備并提交申請材料 攜帶個人身份證、醫(yī)?？?、近期免冠照片及能證明所患疾病的完整病歷資料（包括住院病歷復(fù)印件、門診病歷、檢查化驗報告單等）到選定醫(yī)院的醫(yī)保辦或特病認(rèn)定窗口提交申請。
醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師評估 由醫(yī)院指定的責(zé)任醫(yī)師對申請材料進(jìn)行審核，必要時安排補(bǔ)充檢查。醫(yī)師根據(jù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)填寫《甘肅省門診慢特病認(rèn)定申請表》，并簽字確認(rèn)。
以下表格對比了部分常見門診特病的準(zhǔn)入核心條件，供參考：
| 病種 | 主要準(zhǔn)入條件（2025年參考） | 認(rèn)定所需關(guān)鍵材料 |
|---|---|---|
| 糖尿病伴并發(fā)癥 | 確診糖尿病，并發(fā)癥如眼底病變（Ⅲ期以上）、腎病（微量白蛋白尿或血肌酐升高）、神經(jīng)病變等 | 糖化血紅蛋白報告、眼底檢查報告、尿微量白蛋白/肌酐比值、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查等 |
| 高血壓伴靶器官損害 | 高血壓診斷明確，伴有左心室肥厚（心電圖或超聲心動圖）、腎功能不全（血肌酐升高）、腦梗塞/腦出血后遺癥等 | 心電圖、心臟彩超報告、頭顱CT/MRI報告、腎功能檢查等 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查FEV1/FVC < 0.7，且FEV1 < 80%預(yù)計值，有長期吸煙史或有害氣體接觸史 | 肺功能檢查報告、胸部影像學(xué)檢查（X光或CT） |
| 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 符合ACR或EULAR診斷標(biāo)準(zhǔn)，有關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，RF或抗CCP抗體陽性，影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)侵蝕 | 風(fēng)濕免疫相關(guān)化驗報告（RF、抗CCP、ESR、CRP）、關(guān)節(jié)X光或MRI |
| 冠心病 | 有明確心肌梗死病史，或冠脈造影顯示主要血管狹窄≥70%，或有心絞痛癥狀且心電圖有缺血證據(jù) | 冠脈造影報告、心電圖、心肌酶學(xué)檢查、心臟彩超等 |
- 醫(yī)保部門審核發(fā)證 醫(yī)院將初審?fù)ㄟ^的材料報送至蘭州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)核，對符合條件者予以認(rèn)定，并發(fā)放門診特病資格憑證（通常為醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)標(biāo)識），申請人可在定點醫(yī)院享受相應(yīng)待遇。
三、 待遇享受與日常管理
獲得門診特病資格后，患者可在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)疾病的門診治療，發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按特病報銷比例結(jié)算，起付線和年度支付限額通常優(yōu)于普通門診。
定點就醫(yī)與購藥 患者必須在已備案的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、檢查和治療項目。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則可能影響報銷。
費(fèi)用結(jié)算方式 在定點醫(yī)院可直接刷卡（碼）結(jié)算，只需支付個人自付部分。若因特殊情況未能直接結(jié)算，需保留好所有票據(jù)和清單，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。
資格復(fù)審與動態(tài)管理門診特病資格并非終身有效。醫(yī)保部門會定期（如每2-3年）組織復(fù)審，或根據(jù)病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。若病情痊愈或長期未發(fā)生相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，資格可能被取消。
在2025年的蘭州，門診特病政策為眾多慢性病、重大疾病患者提供了堅實的醫(yī)療保障。符合惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療等特定條件的參保人，通過規(guī)范的認(rèn)定流程，即可享受門診費(fèi)用的高效報銷。了解政策、備齊材料、選擇正確醫(yī)院，是成功辦理的關(guān)鍵。持續(xù)關(guān)注蘭州市醫(yī)保局發(fā)布的最新通知，確保自身權(quán)益得到充分保障。
