年度累計起付標準不高于單次住院標準，部分病種免起付，跨省異地可直接結算。

2025年江蘇泰州門特病費用結算方式遵循省級統(tǒng)一框架并結合地方實際，參保人員在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診特殊病醫(yī)療費用，按規(guī)定享受相應待遇，其起付標準按年度累計計算且不高于當地單次住院起付標準，若同時患有兩種及以上門特病種，年度內僅計算一次起付標準，其中嚴重精神障礙患者不設起付標準 ，并且在辦理異地就醫(yī)備案及門特審批后，可在省外開通相關服務的定點機構實現跨省直接結算，無需個人先行墊付 。

一、 費用結算核心規(guī)則

1. 起付標準與共付機制 門特待遇設有年度累計起付標準，該標準設定不高于參保地規(guī)定的單次住院起付線 。對于確診患有兩種或兩種以上門特病種的參保人，整個醫(yī)保年度內只需承擔一次起付金額，有效減輕多病共存患者的經濟負擔。特別地，針對嚴重精神障礙這一特定病種，政策予以傾斜，完全免除起付標準 。起付標準以上的合規(guī)費用，將根據醫(yī)保目錄和報銷比例由基金與個人共同分擔。

2. 結算范圍與待遇銜接 結算范圍嚴格限定于醫(yī)保政策范圍內的藥品、診療項目及服務設施費用。門特待遇與住院待遇相互獨立，但起付標準的設定參考了住院標準。對于跨年度的住院費用，雖按出院年度整體結算 ，但此規(guī)則主要適用于住院，門特費用通常按自然年度結算。門特與普通住院的費用不共用起付標準，各自獨立計算 。

3. 異地就醫(yī)結算流程 泰州市參保人員如需在省外就醫(yī)，須先按規(guī)定完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，并確保其門特病種已通過審批 。在備案成功且就診的省外醫(yī)療機構已接入國家門診慢特病費用跨省直接結算系統(tǒng)的情況下，患者可直接持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證進行刷卡結算，享受與在泰州本地就醫(yī)同等的報銷待遇，極大簡化了報銷流程，避免了墊資和跑腿 。

   對比項	本地結算	跨省異地直接結算
   前提條件	在泰州本地定點醫(yī)藥機構就診	已辦理異地就醫(yī)備案 + 門特病種已審批 + 就診機構接入國家平臺
   結算憑證	社保卡/醫(yī)保電子憑證	社?？?醫(yī)保電子憑證
   費用墊付	通常無需墊付（直接刷卡）	無需墊付（直接刷卡）
   報銷流程	系統(tǒng)自動結算	系統(tǒng)自動結算
   待遇標準	按泰州本地門特政策執(zhí)行	原則上執(zhí)行泰州本地門特政策（報銷比例等）

二、 政策動態(tài)與執(zhí)行保障

1. 待遇資格動態(tài)管理 醫(yī)保經辦機構并非一勞永逸地認定門特資格，而是會定期組織醫(yī)療專家對醫(yī)院的鑒定情況進行復核 。若復核發(fā)現參保人員不符合門慢或門特的鑒定條件，將依法取消其相應的待遇認定，確保醫(yī)保基金的精準使用和政策的公平性 。

2. 支付方式改革影響 雖然門特主要發(fā)生在門診，但醫(yī)保支付方式改革如DRG/DIP也間接影響相關費用管理。例如，某些特殊費用（如特殊醫(yī)學用途配方食品）可能被納入DRG除外支付項目 ，這表明醫(yī)保部門在精細化管理費用，但此類改革主要針對住院，對門特結算的直接影響有限。對于在?？漆t(yī)院住院的患者，其費用可能按床日付費限額結算 ，但這屬于住院支付方式，與門特門診結算分屬不同體系。

3. 年度政策銜接 醫(yī)保政策通常按自然年度執(zhí)行。參保人員的待遇標準，包括門特的起付線、報銷比例等，一般依據費用發(fā)生時所屬的醫(yī)保年度政策確定。對于涉及跨年度的情況（如住院），有明確規(guī)則按出院年度結算 ，但門特費用結算通常以自然年度為周期進行累計和清算。

2025年江蘇泰州門特病費用結算方式 以減輕患者負擔、提升服務便捷性為核心，通過設定合理的起付標準、優(yōu)化多病種結算規(guī)則、打通跨省直接結算渠道，并輔以嚴格的資格復核機制，構建了較為完善的門診特殊病保障體系，確保符合條件的參保人員能夠及時、便利地享受到應有的醫(yī)保待遇。