每月不超過13次
2025年四川遂寧對(duì)門診特殊疾病透析治療的醫(yī)保支付次數(shù)實(shí)施年度限額管理，參保人員每年可享受的透析治療次數(shù)上限為156次，超出部分需自費(fèi)或通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。該政策旨在平衡醫(yī)療資源分配與醫(yī)保基金可持續(xù)性，同時(shí)保障尿毒癥等重癥患者的長(zhǎng)期治療需求。
一、政策背景與適用范圍
醫(yī)療資源優(yōu)化配置
遂寧市通過設(shè)定透析次數(shù)限制，避免過度醫(yī)療導(dǎo)致的資源擠兌，確保更多患者能及時(shí)獲得治療。政策覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，涵蓋血液透析、腹膜透析等主流治療方式。患者權(quán)益保障機(jī)制
對(duì)因病情需要超限治療的患者，可申請(qǐng)特殊審批通道。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明后，醫(yī)保基金可額外支付最高12次/年的透析費(fèi)用，困難群體還可享受醫(yī)療救助。
二、具體規(guī)則與費(fèi)用結(jié)算
次數(shù)限制與年度周期
年度限額：156次（折合每月13次），以自然年計(jì)算。
跨年度處理：未使用的次數(shù)不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，次年1月1日自動(dòng)重置額度。
費(fèi)用報(bào)銷比例
|參保類型|基礎(chǔ)報(bào)銷比例|補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋比例|
|----------------|--------------|------------------|
|城鎮(zhèn)職工醫(yī)保|85%|最高95%|
|城鄉(xiāng)居民醫(yī)保|75%|最高85%|特殊情況處理
急性并發(fā)癥、術(shù)后感染等緊急情況可突破次數(shù)限制，需由定點(diǎn)醫(yī)院提交《特殊治療備案表》，醫(yī)保部門3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
三、申請(qǐng)流程與材料要求
資格認(rèn)定
患者需提供三級(jí)醫(yī)院診斷證明、透析治療記錄及醫(yī)保憑證，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后納入門診特病管理。治療機(jī)構(gòu)選擇
限遂寧市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行透析，跨市治療需提前備案，異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%。
該政策通過量化管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平與基金安全的雙重目標(biāo)，參保人可通過定期查詢醫(yī)保賬戶余額、合理規(guī)劃治療節(jié)奏規(guī)避自費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。未來將根據(jù)基金運(yùn)行情況與臨床需求動(dòng)態(tài)調(diào)整限額標(biāo)準(zhǔn)。
