在湖北隨州，康復(fù)科心肺康復(fù)若屬于醫(yī)保報銷范圍，在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構(gòu)，甲類項目醫(yī)療費用醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為 95%、93%、91%；乙類項目醫(yī)療費用個人先行自付 10%，再按甲類比例支付。還有起付線及其他報銷條件限制。
醫(yī)保報銷比例會因醫(yī)療機構(gòu)等級、藥品及項目類別有所不同。隨州市醫(yī)保體系對康復(fù)科心肺康復(fù)費用報銷有著明確規(guī)定，旨在為患者減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，下面將詳細(xì)介紹。
一、職工醫(yī)保報銷情況
- 起付線標(biāo)準(zhǔn)
- 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元。這意味著在這類醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療，費用需先達到 400 元，超出部分才進入報銷流程。
- 二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 600 元。若選擇二級醫(yī)療機構(gòu)做心肺康復(fù)，需先自付 600 元，之后符合條件的費用按比例報銷。
- 三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 800 元。同樣，在三級醫(yī)療機構(gòu)治療，需先承擔(dān) 800 元起付費用。
- 轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 1200 元。若因本地醫(yī)療條件限制需轉(zhuǎn)至市外定點醫(yī)療機構(gòu)做心肺康復(fù)，起付線則提高到 1200 元。
- 支付比例
- 甲類項目：在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 95%，即患者只需承擔(dān) 5% 的費用；二級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 93%，個人承擔(dān) 7%；三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 91%，個人自付 9%。例如，在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)做一項甲類的心肺康復(fù)治療項目，花費 1000 元，醫(yī)?？蓤箐N 950 元，個人僅需支付 50 元。
- 乙類項目：個人先行自付 10%，再按甲類比例支付。假設(shè)在二級醫(yī)療機構(gòu)進行一個費用為 2000 元的乙類心肺康復(fù)項目，首先需自付 2000×10% = 200 元，剩余 1800 元再按甲類在二級醫(yī)療機構(gòu) 93% 的比例報銷，即報銷 1800×93% = 1674 元，總共報銷 1674 元，個人實際承擔(dān) 200 +（2000 - 1674）= 526 元。
- 大額醫(yī)療費用補助：職工醫(yī)保參保人員患病住院和門診慢特病治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用（含 “單獨支付” 藥品），經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過 6000 元以上部分，由大額醫(yī)療費用補助按比例報銷。
- 累計金額在 6000 元以上 10 萬元（含）以下部分報銷 85%。若某位職工在一年中，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用為 20000 元，超出 6000 元的部分為 14000 元，那么這 14000 元可由大額醫(yī)療費用補助報銷 14000×85% = 11900 元。
- 10 萬元以上部分報銷 90%。若超出 6000 元的部分達到 15 萬元，其中 10 萬元以內(nèi)的部分按 85% 報銷，即 100000×85% = 85000 元；超出 10 萬元的 5 萬元部分按 90% 報銷，即 50000×90% = 45000 元，總共可獲大額醫(yī)療費用補助報銷 85000 + 45000 = 130000 元。
- 門診統(tǒng)籌：門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用醫(yī)?；鹬Ц?50%，年封頂 350 元。例如，患者在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診進行心肺康復(fù)相關(guān)檢查、治療，符合政策范圍的費用若為 800 元，醫(yī)?？蓤箐N 800×50% = 400 元，但因年封頂 350 元，實際報銷 350 元，個人承擔(dān) 450 元。
二、居民醫(yī)保報銷情況
- 起付線標(biāo)準(zhǔn)
- 一級及以下醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元。居民在這類醫(yī)療機構(gòu)進行心肺康復(fù)治療，費用先達到 200 元后，符合條件的部分才開始報銷。
- 二級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 500 元。在二級醫(yī)療機構(gòu)做康復(fù)，需先自付 500 元，后續(xù)費用按比例報銷。
- 三級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 900 元。居民選擇三級醫(yī)療機構(gòu)進行心肺康復(fù)，起付費用為 900 元。
- 轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 1500 元。若轉(zhuǎn)至市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療，起付線提升至 1500 元。
- 支付比例
- 甲類項目：在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 90%，個人承擔(dān) 10% 費用；二級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 80%，個人承擔(dān) 20%；三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 70%，個人自付 30%。比如在二級醫(yī)療機構(gòu)進行一項甲類的心肺康復(fù)項目，花費 1500 元，醫(yī)保報銷 1500×80% = 1200 元，個人支付 300 元。
- 乙類項目：個人先行自付 10%，再按甲類比例支付。若在三級醫(yī)療機構(gòu)進行一個費用為 3000 元的乙類心肺康復(fù)項目，先自付 3000×10% = 300 元，剩余 2700 元按甲類在三級醫(yī)療機構(gòu) 70% 的比例報銷，即報銷 2700×70% = 1890 元，總共報銷 1890 元，個人實際承擔(dān) 300 +（3000 - 1890）= 1110 元。
- 大病保險報銷：經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn) 1.2 萬元以上的部分，分段報銷、按次結(jié)算。
- 1.2 萬元以上 3 萬元（含）以下部分報銷 60%。若某位居民經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用為 20000 元，超出 1.2 萬元的部分為 8000 元，這 8000 元可由大病保險報銷 8000×60% = 4800 元。
- 3 萬元以上 10 萬元（含）以下部分報銷 65%。若超出 1.2 萬元的部分為 5 萬元，其中 3 萬元以內(nèi)的部分按 60% 報銷，即 30000×60% = 18000 元；超出 3 萬元的 2 萬元部分按 65% 報銷，即 20000×65% = 13000 元，總共可獲大病保險報銷 18000 + 13000 = 31000 元。
- 10 萬元以上部分報銷 75%。若超出 1.2 萬元的部分達到 15 萬元，其中 10 萬元以內(nèi)的部分按相應(yīng)比例報銷，超出 10 萬元的 5 萬元部分按 75% 報銷，即 50000×75% = 37500 元，再加上 10 萬元以內(nèi)按比例報銷的金額，就是最終大病保險報銷金額?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為 35 萬元。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)減半，各段報銷比例分別提高 5%，取消最高支付限額。例如，特困人員大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)?6000 元，1.2 萬元以上 3 萬元（含）以下部分報銷比例變?yōu)?65%，報銷金額計算方式相應(yīng)改變。
在湖北隨州進行康復(fù)科心肺康復(fù)治療，醫(yī)保報銷情況較為復(fù)雜，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在起付線、支付比例、大額醫(yī)療費用補助及大病保險報銷等方面均有不同規(guī)定?；颊咴诰歪t(yī)前，建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦，詳細(xì)了解自身醫(yī)保報銷權(quán)益，以便做好費用規(guī)劃。
