2025年1月1日起，湖南郴州正式開通門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，覆蓋高血壓、糖尿病等5類病種，惠及全市逾30萬參保患者。
這一舉措標(biāo)志著郴州成為湖南省內(nèi)首批實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算的地級(jí)市，患者在外省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)可憑社?？磿r(shí)結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷。政策依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，通過優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程和結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接，顯著提升醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷效率。
一、政策背景與實(shí)施范圍
國家醫(yī)保局部署
- 根據(jù)《全國醫(yī)療保障跨省直接結(jié)算三年行動(dòng)計(jì)劃》，2025年全面推廣門診慢特病跨省結(jié)算，郴州列入首批試點(diǎn)城市。
- 重點(diǎn)解決流動(dòng)人口和隨遷老人的醫(yī)療報(bào)銷難題。
覆蓋病種與人群
- 首批納入病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療。
- 參保對(duì)象：郴州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
結(jié)算網(wǎng)絡(luò)布局
對(duì)接全國超5萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，郴州本地首批納入28家醫(yī)院（含三級(jí)醫(yī)院5家）。
二、操作流程與關(guān)鍵變化
備案方式簡化
- 線上：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信小程序備案，有效期最長12個(gè)月。
- 線下：醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理，即時(shí)生效。
結(jié)算規(guī)則對(duì)比
項(xiàng)目 原政策（2024年前） 新政策（2025年起） 報(bào)銷方式 墊付后回參保地手工報(bào)銷 醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 備案有效期 單次有效或3個(gè)月 最長12個(gè)月，可多次使用 報(bào)銷比例 按參保地標(biāo)準(zhǔn)降低20% 與參保地標(biāo)準(zhǔn)一致 費(fèi)用監(jiān)管
采用“智能審核系統(tǒng)”實(shí)時(shí)監(jiān)控異常交易，防范欺詐騙保行為。
三、社會(huì)影響與未來規(guī)劃
患者受益分析
- 預(yù)計(jì)年均減少墊資壓力約2.3億元，報(bào)銷周期從30天縮短至即時(shí)到賬。
- 異地居住的退休人員和務(wù)工群體就醫(yī)便利性大幅提升。
后續(xù)擴(kuò)展計(jì)劃
- 2026年前新增慢性阻塞性肺病、冠心病等病種。
- 推動(dòng)與周邊省份（如廣東、江西）的門診特殊藥品結(jié)算互通。
郴州此次開通跨省直接結(jié)算服務(wù)，是深化醫(yī)保改革的重要一步，既減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也促進(jìn)了醫(yī)療資源均衡利用。隨著政策持續(xù)優(yōu)化，未來將進(jìn)一步打破地域限制，推動(dòng)醫(yī)療保障一體化進(jìn)程。
