63種Ⅰ類病種、4種Ⅱ類病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例最高90%，年度支付限額最高80000元，復(fù)審期限最長(zhǎng)為長(zhǎng)期。
2025年甘肅慶陽(yáng)特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，適用于全市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，涵蓋67種門診慢特?。á耦?3種、Ⅱ類4種），認(rèn)定須由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上專家組成的專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理，審批通過(guò)后全省互認(rèn)，待遇以自然年度為周期，報(bào)銷不設(shè)起付線，支付比例職工最高90%、居民最高80%，支付限額根據(jù)病種從2000元到80000元不等，復(fù)審期限1年至長(zhǎng)期不等，部分病種可享長(zhǎng)期處方管理，確?；颊唛L(zhǎng)期用藥和異地結(jié)算便利。
一、資格認(rèn)定基本條件
1. 保障對(duì)象
職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，罹患政策規(guī)定范圍內(nèi)的門診慢特病，且需在門診長(zhǎng)期治療者，均可申請(qǐng)資格認(rèn)定。參保人員需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，并由該院專門認(rèn)定機(jī)構(gòu)審核。
2. 病種范圍
納入特殊病種保障范圍的疾病分為Ⅰ類和Ⅱ類：
- Ⅰ類病種：全省統(tǒng)一納入，共63種，如糖尿病伴有并發(fā)癥、高血壓（高危）、惡性腫瘤、血液透析、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
- Ⅱ類病種：慶陽(yáng)市根據(jù)本地疾病譜、基金承受能力等增補(bǔ)，共4種，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等。
類別 | 病種數(shù)量 | 代表病種舉例 | 職工支付比例 | 居民支付比例 | 職工年度限額（元） | 居民年度限額（元） | 復(fù)審期限（年） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 63 | 糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上） | 85% | 70% | 7000 | 5000 | 長(zhǎng)期 |
Ⅰ類 | 63 | 惡性腫瘤（放化療） | 90% | 80% | 10000 | 10000 | 2 |
Ⅰ類 | 63 | 血液透析 | 90% | 80% | 80000 | 80000 | 長(zhǎng)期 |
Ⅱ類 | 4 | 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 2 |
Ⅱ類 | 4 | 銀屑病 | 85% | 70% | 5000 | 3000 | 2 |
3. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)與流程
- 認(rèn)定機(jī)構(gòu)：由市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并公布具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該院須成立專門認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由副主任醫(yī)師及以上專家組成認(rèn)定組。
- 申報(bào)受理：實(shí)行隨時(shí)申報(bào)、隨時(shí)受理。參保人員需到認(rèn)定醫(yī)院提交相關(guān)資料，填寫《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》。
- 審批認(rèn)定：認(rèn)定醫(yī)院嚴(yán)格依據(jù)《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限》審核，將結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審批通過(guò)后出具《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病認(rèn)定審批表》。認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn)，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或跨統(tǒng)籌區(qū)無(wú)需重新認(rèn)定。
二、待遇與支付標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保85%（部分重特大疾病如血友病、惡性腫瘤等90%），居民醫(yī)保70%（重特大疾病80%）。
- 支付限額：按病種設(shè)定，職工最高80000元（如血液透析），居民最高80000元。限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 多病種申報(bào)：可申報(bào)兩種病種，年度累計(jì)最高支付限額為兩個(gè)病種中最高限額與500元定額之和。
病種類型 | 職工報(bào)銷比例 | 居民報(bào)銷比例 | 職工最高限額（元） | 居民最高限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
普通病種 | 85% | 70% | 10000 | 10000 | 如糖尿病、高血壓等 |
重特大疾病 | 90% | 80% | 80000 | 80000 | 如血液透析、器官移植抗排異治療等 |
多病種疊加 | 同上 | 同上 | 最高病種限額+500 | 最高病種限額+500 | 僅限兩種病種 |
2. 支付范圍與不予支付情形
- 支付范圍：與認(rèn)定病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、檢查檢驗(yàn)、治療等費(fèi)用。
- 不予支付：與病種無(wú)關(guān)費(fèi)用、醫(yī)保目錄外費(fèi)用、住院期間門診費(fèi)用、其他不符合醫(yī)保支付的費(fèi)用。
3. 享受周期與復(fù)審
- 享受周期：以自然年度為周期，認(rèn)定當(dāng)月起享受待遇，年度限額按剩余月份折算。
- 復(fù)審期限：各病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計(jì)算，部分病種為長(zhǎng)期，其余為1-10年不等。復(fù)審合格方可繼續(xù)享受。
- 病種變更：年度內(nèi)未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可申請(qǐng)變更，已產(chǎn)生費(fèi)用者不可變更（部分重特大疾病除外）。
三、服務(wù)與管理優(yōu)化
1. 長(zhǎng)處方與異地結(jié)算
- 長(zhǎng)處方管理：對(duì)病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期用藥者，醫(yī)師可單次開具不超過(guò)12周用藥量；異地居住、60歲以上或行動(dòng)不便者可放寬至18周。
- 異地結(jié)算：省內(nèi)異地直接結(jié)算“一站式”；跨省已開通病種可直接結(jié)算，未開通者可回參保地報(bào)銷。
2. 政策銜接與監(jiān)督
- 政策銜接：門診慢特病與普通門診、高血壓糖尿病門診用藥、“雙通道”藥品等政策銜接，超出門診慢特病限額部分按普通門診政策報(bào)銷。
- 監(jiān)督管理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將門診慢特病納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，定期稽查、復(fù)審，嚴(yán)查欺詐騙保。
2025年甘肅慶陽(yáng)特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全面覆蓋職工與居民，病種豐富、認(rèn)定流程規(guī)范、待遇保障有力，報(bào)銷比例和支付限額科學(xué)合理，復(fù)審與長(zhǎng)處方機(jī)制兼顧長(zhǎng)期治療需求，異地結(jié)算與政策銜接顯著提升服務(wù)便利性，切實(shí)減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的公平性和可及性。