可以
云南昆明參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的兒童，在符合醫(yī)保目錄范圍的康復(fù)科治療（如門診慢特病認(rèn)定病種相關(guān)康復(fù)項(xiàng)目）可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷。需先完成參保繳費(fèi)及門診慢特病備案，具體報(bào)銷比例、限額及流程按2025年昆明市醫(yī)保政策執(zhí)行。
一、參保條件與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1. 參保范圍
- 覆蓋人群：昆明市所有未參加職工醫(yī)保的兒童（含新生兒、非戶籍常住人口），不受戶籍限制。
- 特殊群體：孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、重度殘疾人等困難兒童可免繳個(gè)人費(fèi)用，由財(cái)政全額資助參保。
2. 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與時(shí)間
| 繳費(fèi)時(shí)段 | 個(gè)人繳費(fèi) | 財(cái)政補(bǔ)助 | 待遇享受期 |
|---|---|---|---|
| 2024年9月1日-2025年2月25日 | 400元/人/年 | 670元/人/年 | 2025年1月1日-12月31日 |
| 2025年3月1日-6月25日 | 400元/人/年 | 670元/人/年 | 繳費(fèi)后次月起生效 |
| 2025年7月1日-12月25日 | 1070元/人/年 | 無(wú) | 繳費(fèi)后3個(gè)月等待期 |
繳費(fèi)渠道：通過(guò)“云南醫(yī)保”微信/支付寶小程序、稅務(wù)部門服務(wù)大廳、農(nóng)信社/農(nóng)業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)等線上線下渠道繳費(fèi)。
二、兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷范圍與標(biāo)準(zhǔn)
1. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷
- 納入病種：需符合門診特殊病或慢性病目錄，如小兒腦癱、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、孤獨(dú)癥譜系障礙等（具體以醫(yī)保局最新病種清單為準(zhǔn)）。
- 報(bào)銷條件：需提前通過(guò)“云南醫(yī)保”小程序或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？妻k理慢特病備案，提交二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、病歷等材料。
2. 報(bào)銷比例與限額
| 醫(yī)保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 50%-70% | 單一病種2000元 |
| 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1200元 | 70%-90% | 累計(jì)最高5000元 | |
| 職工醫(yī)保家庭共濟(jì) | 所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 無(wú) | 100%（個(gè)人賬戶支付） | 無(wú)上限（限個(gè)人賬戶余額） |
住院康復(fù)報(bào)銷：若需住院治療，一級(jí)醫(yī)院起付線200元、報(bào)銷90%；三級(jí)醫(yī)院起付線800元、報(bào)銷60%，年度最高支付限額與住院費(fèi)用合并計(jì)算。
三、報(bào)銷流程與注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)與結(jié)算流程
- 選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在昆明市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如昆明市兒童醫(yī)院、云南省婦幼保健院等）接受康復(fù)治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 直接結(jié)算：持醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，符合報(bào)銷條件的費(fèi)用直接減免，無(wú)需事后報(bào)銷。
- 異地就醫(yī)：需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案，跨省就醫(yī)可直接結(jié)算。
2. 不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目（如保健類按摩、心理輔導(dǎo)等）；
- 未辦理慢特病備案或未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用；
- 超過(guò)年度報(bào)銷限額的部分。
四、政策福利與優(yōu)化措施
1. 連續(xù)參保激勵(lì)
連續(xù)參保滿4年的兒童，大病保險(xiǎn)最高支付限額每年提高4000元，最高可達(dá)當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲?倍以上。
2. 門診共濟(jì)保障
兒童可使用父母職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付康復(fù)治療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)保賬戶“共用”。
家長(zhǎng)需確保兒童按時(shí)參保繳費(fèi)，并提前完成慢特病備案，優(yōu)先選擇基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以享受更高報(bào)銷比例。如有疑問(wèn)，可撥打昆明醫(yī)保咨詢電話或通過(guò)“昆明醫(yī)保”微信公眾號(hào)查詢最新政策細(xì)則，避免因流程疏漏影響待遇享受。
