2025年，江西贛州參保人可在符合條件的定點零售藥店直接結(jié)算門診特病購藥費用，無需先行墊付再報銷。

2025年江西贛州門診特病藥店購藥報銷流程已全面實現(xiàn)“直接結(jié)算”模式，參保人員憑有效處方在指定藥店購藥時，系統(tǒng)自動完成資格核驗與費用結(jié)算，個人僅需支付自付部分，醫(yī)保基金支付部分由藥店與經(jīng)辦機構直接清算，極大簡化了傳統(tǒng)報銷流程 。該流程依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)了異地備案、處方流轉(zhuǎn)、身份識別和“進銷存”數(shù)據(jù)實時上傳等關鍵環(huán)節(jié)的無縫銜接 。

一、資格認定與準入條件

1. 參保人資格：必須為贛州市基本醫(yī)療保險（職工或城鄉(xiāng)居民）的正常繳費參保人員，且其申請的門診慢特病病種已納入江西省或贛州市官方公布的門診慢特病病種目錄，并通過醫(yī)保經(jīng)辦機構的待遇資格認定 。
2. 藥店資質(zhì)：購藥須在經(jīng)醫(yī)保部門審核并正式開通“門診慢特病”服務的定點零售藥店進行。這些藥店需滿足特定要求，包括設置專門的門診慢特病藥品經(jīng)營區(qū)域、對所售藥品設立明確的醫(yī)療保障用藥標識、安裝24小時視頻監(jiān)控系統(tǒng)以進行購藥人員的身份識別或確認，并完成醫(yī)保結(jié)算、“進銷存”等系統(tǒng)接口改造 。并非所有定點藥店都具備此資格，需選擇公示名單內(nèi)的藥店 。

二、核心操作流程

1. 處方獲取：參保人需先在具有門診慢特病診療資質(zhì)的定點醫(yī)療機構就診，由醫(yī)生根據(jù)病情開具符合規(guī)定的電子或紙質(zhì)處方。處方上會明確標注治療的慢特病病種、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用法用量。
2. 異地備案：如需在贛州市外的定點藥店購藥，參保人必須提前通過線上渠道（如“國家醫(yī)保服務平臺”APP、“國家異地就醫(yī)備案”微信小程序、贛服通-醫(yī)保專區(qū)、江西智慧醫(yī)保APP、“江西醫(yī)療保障”微信公眾號等）完成異地就醫(yī)備案手續(xù)，方可享受直接結(jié)算待遇 。
3. 現(xiàn)場購藥與結(jié)算：參保人攜帶本人有效的醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，前往已開通服務的定點藥店。藥店工作人員將通過專用終端設備讀取參保人身份信息，核驗其門診慢特病待遇資格及處方有效性。系統(tǒng)自動計算政策范圍內(nèi)費用，扣除個人自付比例后，參保人只需支付應付金額，其余部分由醫(yī)?；鹬苯优c藥店結(jié)算，全程無需墊付或事后報銷 。藥店需配備視頻監(jiān)控和人臉識別設備，確保結(jié)算全過程可追溯 。

三、報銷比例與限額對比

2025年江西贛州門診特病藥店購藥報銷流程的核心在于“直接結(jié)算”，它依托于嚴格的資格認證體系、完善的信息化支撐以及對定點零售藥店的高標準管理，實現(xiàn)了從“先墊付、后報銷”到“即買即結(jié)”的根本性轉(zhuǎn)變，顯著提升了參保群眾的獲得感和便利性。