2025年1月1日起正式實(shí)施
吉林省通化市于2025年率先實(shí)現(xiàn)門特病（門診特殊疾?。?strong>跨省直接結(jié)算，標(biāo)志著該市醫(yī)療保障服務(wù)邁入異地就醫(yī)便利化新階段。這一舉措解決了長(zhǎng)期困擾參保人員的異地就醫(yī)報(bào)銷難題，使慢性病、重大疾病患者在外省就醫(yī)時(shí)無(wú)需墊付高額費(fèi)用，直接享受醫(yī)保即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
（一）政策背景與實(shí)施意義
國(guó)家醫(yī)保改革的深化推進(jìn)
通化市作為吉林省首批試點(diǎn)城市，響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算的部署，將門特病納入跨省結(jié)算范圍。此舉是醫(yī)療保障體系從"?；?向"優(yōu)服務(wù)"轉(zhuǎn)型的重要體現(xiàn)，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等20余種門特病種。民生痛點(diǎn)的有效破解
以往異地就醫(yī)患者需全額墊付后回參保地報(bào)銷，流程繁瑣且周期長(zhǎng)。新政策實(shí)施后，結(jié)算效率提升80%以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)顯著減輕。據(jù)測(cè)算，每年可為通化市異地居住、務(wù)工及轉(zhuǎn)診患者減少資金墊付超5000萬(wàn)元。區(qū)域協(xié)同的示范效應(yīng)
通化市與遼寧、黑龍江等周邊省份建立醫(yī)保結(jié)算協(xié)作機(jī)制，形成東北三省門特病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。下表展示政策實(shí)施前后關(guān)鍵指標(biāo)對(duì)比：
| 對(duì)比項(xiàng) | 實(shí)施前 | 實(shí)施后 |
|---|---|---|
| 結(jié)算方式 | 墊付后報(bào)銷 | 直接刷卡結(jié)算 |
| 報(bào)銷周期 | 1-3個(gè)月 | 即時(shí)結(jié)算 |
| 覆蓋病種 | 僅限住院 | 20+種門特病 |
| 辦理流程 | 4-6個(gè)環(huán)節(jié) | 線上備案1步完成 |
| 資金壓力 | 患者全額墊付 | 僅付自付部分 |
（二）核心內(nèi)容與操作指南
適用對(duì)象與病種范圍
政策覆蓋通化市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，重點(diǎn)保障長(zhǎng)期異地居住退休人員、常駐異地工作人員及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者。納入門特病管理的包括尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等高費(fèi)用疾病，具體病種目錄由醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整。辦理流程與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
參保人需通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或通化醫(yī)保微信公眾號(hào)完成異地備案，選擇就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。結(jié)算時(shí)執(zhí)行"就醫(yī)地目錄、參保地政策"，即藥品和服務(wù)項(xiàng)目按就醫(yī)地規(guī)定，報(bào)銷比例和封頂線按通化市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下表展示典型病種報(bào)銷示例：
| 病種 | 年均醫(yī)療費(fèi)用（元） | 報(bào)銷比例 | 個(gè)人承擔(dān)（元） |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 80,000 | 75% | 20,000 |
| 糖尿病 | 12,000 | 70% | 3,600 |
| 腎透析 | 100,000 | 85% | 15,000 |
- 技術(shù)支撐與服務(wù)優(yōu)化
依托全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)，通化市實(shí)現(xiàn)與31個(gè)省份醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通。全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院均開(kāi)通跨省結(jié)算服務(wù)，并設(shè)立專門窗口提供指導(dǎo)。同時(shí)建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，確保基金安全，2025年第一季度違規(guī)結(jié)算率控制在0.3%以下。
（三）社會(huì)影響與未來(lái)展望
民生福祉的顯著提升
政策實(shí)施半年來(lái)，惠及超2萬(wàn)人次異地就醫(yī)患者，滿意度達(dá)98%。特別是老年群體和低收入家庭，切實(shí)感受到醫(yī)療保障的溫度。通化市醫(yī)保局數(shù)據(jù)顯示，門特病患者異地就醫(yī)人次同比增長(zhǎng)210%。醫(yī)療資源的優(yōu)化配置
通過(guò)跨省結(jié)算促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，減少非必要轉(zhuǎn)診。通化市與中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等區(qū)域醫(yī)療中心建立分級(jí)診療協(xié)作，基層首診率提升15個(gè)百分點(diǎn)。長(zhǎng)效機(jī)制的持續(xù)完善
計(jì)劃2026年將門特病結(jié)算范圍擴(kuò)大至零售藥店，探索"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務(wù)模式。同時(shí)推進(jìn)三省一區(qū)（東北三省+內(nèi)蒙古）醫(yī)保一體化，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)門特病全域通辦。
通化市門特病跨省直接結(jié)算的全面實(shí)施，不僅為參保群眾帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的便利，更以制度創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，為全國(guó)異地就醫(yī)服務(wù)提供了可復(fù)制的"通化經(jīng)驗(yàn)"。