70%報(bào)銷比例，不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)乙類藥自付10%

2025年，山西省臨汾市針對(duì)學(xué)生兒童的門診特殊病種醫(yī)療保障實(shí)行專項(xiàng)政策，覆蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重精神障礙等26類38個(gè)病種，通過省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)待遇統(tǒng)一，顯著減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)。政策突出無起付門檻、高比例報(bào)銷及藥品目錄優(yōu)化，同時(shí)將“兩病” （高血壓、糖尿病）門診用藥納入保障范圍，形成多層次醫(yī)療支持體系。

（一）政策核心內(nèi)容

1. 報(bào)銷比例與范圍

   • 基礎(chǔ)報(bào)銷：門診特殊病種政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70% ，與住院共享年度支付限額。
   • 藥品分類：乙類藥品個(gè)人先行自付10% ，剩余部分按比例報(bào)銷。
   • 病種覆蓋：包含兒童高發(fā)的白血病、先天性心臟病等8類大病，以及肺癌等12類成人病種延伸至青少年群體。

2. 特殊群體待遇

   • 學(xué)生兒童：在校醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，享受與居民醫(yī)保統(tǒng)一的報(bào)銷政策，年度限額300元（普通門診）。
   • “兩病”患者：高血壓、糖尿病門診用藥報(bào)銷60% ，年度限額分別為260元（高血壓）和480元（糖尿?。?。

（二）執(zhí)行細(xì)則與對(duì)比

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)待遇

   機(jī)構(gòu)類型	起付線	報(bào)銷比例	備注
   一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)	0元	60%	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、校醫(yī)院
   二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	0元	55%	縣級(jí)醫(yī)院
   三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)	80元/次	45%	需轉(zhuǎn)診備案

2. 大病保險(xiǎn)銜接

   • 二次報(bào)銷：年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超8萬元部分，按95% 比例報(bào)銷，最高支付25萬元。
   • 定點(diǎn)藥房：冠心病等10類病種可通過電子處方平臺(tái)線上購藥，簡化流程。

臨汾市通過省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)化，確保學(xué)生兒童在門診特殊病種治療中享受公平、高效的醫(yī)療保障。政策兼顧普通門診與大病特需，結(jié)合家庭共濟(jì)賬戶使用，進(jìn)一步降低自付壓力。建議家長關(guān)注醫(yī)保電子憑證激活與病種認(rèn)定流程，以充分釋放政策紅利。