2025年，寧夏銀川的職工醫(yī)保參保人員，其門診慢特病（簡(jiǎn)稱“門特”）年度起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例為75% 。年度報(bào)銷封頂線根據(jù)參保人員狀態(tài)，在職職工為4000元，退休人員為4500元 。保障的病種范圍已擴(kuò)大至42種，涵蓋了需要長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的慢性及特殊疾病 。此待遇旨在減輕患有慢性病的職工因長(zhǎng)期門診治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)保保障水平。
（一）核心待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例 參保職工在一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的門特醫(yī)療費(fèi)用，需先累計(jì)達(dá)到500元的起付標(biāo)準(zhǔn)。超過(guò)該標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工醫(yī)保基金按75%的比例進(jìn)行報(bào)銷 。這一比例適用于在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
項(xiàng)目
在職職工
退休人員
備注
年度起付標(biāo)準(zhǔn)
500元
500元
同一自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算
政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例
75%
75%
超過(guò)起付線后按此比例
年度最高支付限額（封頂線）
4000元
4500元
醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)支付上限
- 年度最高支付限額（封頂線）職工醫(yī)保對(duì)門特費(fèi)用的年度報(bào)銷設(shè)有上限。對(duì)于在職參保人員，年度內(nèi)醫(yī)?；鹄塾?jì)支付的門特費(fèi)用最高為4000元；對(duì)于退休人員，該上限為4500元 。這意味著，超過(guò)封頂線以上的合規(guī)費(fèi)用，需由個(gè)人自行承擔(dān)。
（二）保障范圍與病種
病種覆蓋范圍 2025年，銀川市執(zhí)行的職工醫(yī)保門特病種已擴(kuò)充至42種 。這些病種主要針對(duì)診斷明確、需要長(zhǎng)期在門診治療、且醫(yī)療費(fèi)用較高的慢性疾病和特殊疾病，例如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、肝硬化、精神病等 。具體病種名單由自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定。
費(fèi)用支付范圍 報(bào)銷的費(fèi)用需在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策范圍內(nèi)。這通常包括治療該門特病種所必需的藥品費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)等。使用“雙通道”管理的藥品，其費(fèi)用也納入門特待遇保障范圍，其起付標(biāo)準(zhǔn)與普通門特、門診統(tǒng)籌合并計(jì)算 。
（三）經(jīng)辦服務(wù)與結(jié)算
待遇申請(qǐng)與認(rèn)定 參保人員需先通過(guò)門特資格認(rèn)定。通常需要由指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診斷和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，并提交相關(guān)病歷資料至醫(yī)保中心進(jìn)行審核備案 。只有經(jīng)過(guò)認(rèn)定并備案的患者，才能享受相應(yīng)的門特報(bào)銷待遇。
就醫(yī)與費(fèi)用結(jié)算 認(rèn)定后的患者可在指定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。結(jié)算時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡進(jìn)行直接結(jié)算 。系統(tǒng)將自動(dòng)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和封頂線，患者只需支付個(gè)人自付部分，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)，無(wú)需再行報(bào)銷。
2025年銀川市職工醫(yī)保的門特政策通過(guò)設(shè)定合理的起付標(biāo)準(zhǔn)、較高的報(bào)銷比例以及差異化的年度封頂線，為患有42種慢性及特殊疾病的在職和退休職工提供了有力的門診醫(yī)療保障。從資格認(rèn)定到就醫(yī)結(jié)算，流程日益便捷，旨在確保參保人員能夠及時(shí)、高效地享受到這項(xiàng)減輕長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要醫(yī)保福利。
