自 2025 年 1 月 1 日起，云南省門診特殊病種（門特）在完成備案后，可在全國開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這一政策覆蓋省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病等 5 類病種，與原有惡性腫瘤、糖尿病等合并納入結(jié)算范圍，極大減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、結(jié)算覆蓋范圍
- 門特病種：2025 年，云南省門特結(jié)算范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。原有如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等病種依舊在列。新增了慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎這 5 種門診慢特病，目前共計(jì) 10 種病種可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
- 參保人群：涵蓋云南省內(nèi)所有符合條件的參保人員，包括異地長期居住人員以及臨時(shí)外出就醫(yī)人員 。無論是在省內(nèi)跨州市就醫(yī)，還是前往外省就醫(yī)，只要符合相應(yīng)條件，均可享受門特跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需是二級(jí)及以上的定點(diǎn)醫(yī)院，且該醫(yī)院開通了跨省直接結(jié)算服務(wù)。截至 2024 年 8 月底，全國門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到 6.90 萬家，實(shí)現(xiàn)每個(gè)縣都有一家門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，為患者就醫(yī)提供了更多選擇。
二、結(jié)算前提條件
- 備案要求：異地長期居住人員或臨時(shí)外出就醫(yī)人員，需要提前進(jìn)行備案 。備案可通過線上、線下兩種方式進(jìn)行。線上可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 辦理；線下則可撥打參保地醫(yī)保窗口電話，或前往全省各級(jí)醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)辦理 。若參保人已通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，或者屬于異地急診搶救人員，則視同已備案，無需再到醫(yī)保部門重復(fù)備案。若遇緊急特殊情況未來得及備案的，可在就醫(yī)購藥前或住院出院前補(bǔ)辦備案 。
- 醫(yī)?？ㄒ?/strong>：需使用第二代及以上醫(yī)保卡（芯片卡），此類醫(yī)保卡支持全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，確保患者在異地就醫(yī)時(shí)能夠順利完成費(fèi)用結(jié)算。
- 資格查詢：備案完成后，參保人員可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP，查詢自身的門特資格以及已開通服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便后續(xù)就醫(yī)選擇。
三、結(jié)算政策標(biāo)準(zhǔn)
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 詳情 |
|---|---|
| 醫(yī)保目錄 | 執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄。即異地就醫(yī)時(shí)，哪些項(xiàng)目能報(bào)銷、哪些不能報(bào)銷，以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn) 。 |
| 報(bào)銷待遇 | 起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。例如，云南德宏參保人在外地就醫(yī)，具體能報(bào)多少錢、起付線多少、報(bào)銷比例多少、最高報(bào)銷額度為多少，都按照德宏當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行 。 |
云南省門特跨省直接結(jié)算的開通，為參?；颊邘砹藰O大便利。通過提前備案、使用符合要求的醫(yī)?？?，在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，執(zhí)行 “就醫(yī)地目錄，參保地待遇” 的政策標(biāo)準(zhǔn)，患者能夠直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，省去了回參保地報(bào)銷的繁瑣流程，減少了資金墊付壓力，讓患者在更大范圍內(nèi)選擇優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，切實(shí)提升了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，推動(dòng)了醫(yī)療保障服務(wù)的進(jìn)一步優(yōu)化 。
