直接結算、聯(lián)網(wǎng)報銷、個人賬戶支付、現(xiàn)金支付
在2025年，江蘇連云港參保人員發(fā)生的特殊門診費用，已全面實現(xiàn)定點醫(yī)療機構直接結算，參保人僅需支付個人負擔部分，其余符合政策的費用由醫(yī)?；鹋c醫(yī)院直接結算，無需再墊付后回醫(yī)保經(jīng)辦機構手工報銷，極大提升了結算效率與就醫(yī)便利性。
一、 特殊門診的定義與覆蓋范圍
特殊門診是指醫(yī)保政策范圍內(nèi)，針對部分需長期治療、費用較高且可在門診完成的慢性病、重大疾病所設立的專項保障項目。這類門診治療不需住院，但享受接近住院的報銷待遇。
- 納入病種范圍
2025年，連云港市特殊門診病種已擴展至30余種，覆蓋常見慢性病與重大疾病，主要包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 惡性腫瘤門診治療
- 腎透析
- 器官移植術后抗排異治療
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 帕金森病
- 冠心病（支架術后）
- 肺結核
- 申請與認定流程
參保人員需先完成特殊門診資格認定。流程如下：
- 在具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構由專科醫(yī)生填寫申請表；
- 提交相關病歷、檢查檢驗報告等材料；
- 醫(yī)保經(jīng)辦機構或醫(yī)院醫(yī)保辦審核通過后，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；
- 認定通過后，自次月起享受待遇。
- 起付標準與支付限額
不同病種設定差異化起付標準和年度支付限額，體現(xiàn)精準保障。例如：
| 病種 | 年度起付標準（元） | 年度支付限額（元） | 報銷比例（在職/退休） |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 500 | 6,000 | 70%/75% |
| 糖尿病 | 500 | 8,000 | 70%/75% |
| 惡性腫瘤門診治療 | 1,000 | 150,000 | 75%/80% |
| 腎透析 | 1,000 | 120,000 | 85%/90% |
| 器官移植術后抗排異 | 1,500 | 200,000 | 85%/90% |
二、 費用結算方式詳解
2025年，連云港市特殊門診結算已實現(xiàn)全流程信息化、便捷化。
- 直接結算機制
參保人在定點醫(yī)療機構就診并發(fā)生特殊門診費用時，只需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，系統(tǒng)自動識別其特殊門診資格，對符合規(guī)定的費用進行直接結算，個人僅支付自付部分。
- 結算渠道對比
| 結算方式 | 是否需墊付 | 辦理地點 | 時效性 | 適用人群 |
|---|---|---|---|---|
| 定點醫(yī)療機構直接結算 | 否 | 定點醫(yī)院門診收費處 | 實時 | 已認定人員 |
| 醫(yī)保經(jīng)辦機構手工報銷 | 是 | 區(qū)縣醫(yī)保中心 | 15-30日 | 未開通聯(lián)網(wǎng)或異地急診 |
| 線上醫(yī)保APP報銷申請 | 是 | “江蘇醫(yī)保云”APP | 10-20日 | 無法直接結算者 |
| 個人賬戶支付 | 是 | 任意定點藥店 | 實時 | 賬戶余額充足者 |
- 異地就醫(yī)結算
異地安置或轉診至省內(nèi)外定點醫(yī)療機構的連云港參保人，可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后，其特殊門診費用亦可實現(xiàn)直接結算，無需返回本地報銷。
- 支付方式多樣性
對于直接結算后個人需承擔的費用，支持多種支付方式：
- 醫(yī)保個人賬戶余額支付；
- 醫(yī)保家庭共濟賬戶支付（可使用配偶、父母、子女賬戶）；
- 現(xiàn)金或移動支付補足差額。
三、 政策優(yōu)化與便民服務
2025年，連云港市持續(xù)推進醫(yī)保服務數(shù)字化轉型，提升參保人體驗。
- 資格認定“一站式”服務
在二級以上醫(yī)院設立醫(yī)保服務站，實現(xiàn)特殊門診申請、材料提交、初步審核“一站式”辦結，縮短認定周期。
- 智能審核與監(jiān)管
醫(yī)保系統(tǒng)嵌入智能審核規(guī)則，對特殊門診用藥、檢查、治療項目進行實時監(jiān)控，防止過度醫(yī)療與基金濫用，確保資金安全。
- 信息查詢便捷化
參保人可通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“連云港醫(yī)保”微信公眾號實時查詢特殊門診待遇資格、年度使用額度、已結算費用明細等信息，實現(xiàn)透明化管理。
隨著醫(yī)保制度改革的深化，2025年連云港市特殊門診費用結算已形成以直接結算為核心、多渠道互補、線上線下融合的服務體系，不僅減輕了患者墊資壓力，也顯著提升了醫(yī)保服務的可及性與運行效率，為慢性病與重大疾病患者的長期管理提供了堅實保障。
