15萬元
2025年云南楚雄地區(qū)參保人員享受的門診慢特病年度累計(jì)報(bào)銷上限統(tǒng)一調(diào)整為15萬元，覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保參保者。該標(biāo)準(zhǔn)適用于經(jīng)認(rèn)定的慢性病、特殊疾病病種，且不同病種間報(bào)銷額度可合并計(jì)算，但年度總支付限額不得突破設(shè)定值。
一、政策覆蓋范圍
病種類型
楚雄市現(xiàn)行門診慢特病病種涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療等30類，具體病種及對應(yīng)報(bào)銷比例由醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整。適用人群
參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定，持有《門診慢特病診療證》且病情符合政策范圍。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保者均適用同一報(bào)銷上限，但起付線與報(bào)銷比例存在差異。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病史記錄及檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后方可享受待遇。
二、報(bào)銷比例與支付標(biāo)準(zhǔn)
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度累計(jì)上限 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級及以下 | 500 | 85% | 15萬元 |
| 職工醫(yī)保 | 二級 | 800 | 80% | 15萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 一級及以下 | 600 | 75% | 15萬元 |
| 居民醫(yī)保 | 二級 | 1000 | 70% | 15萬元 |
注：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例較二級降低5%，年度累計(jì)上限均不疊加病種數(shù)量。
三、申請流程與注意事項(xiàng)
材料提交
參保者需攜帶身份證、醫(yī)保憑證、病歷資料及《門診慢特病申請表》至統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保中心辦理，每年1月或7月集中受理認(rèn)定申請。待遇生效時(shí)間
審核通過后次月起享受待遇，認(rèn)定有效期為2年，期滿需重新提交材料復(fù)核。費(fèi)用結(jié)算方式
就診時(shí)需出示《門診慢特病診療證》，費(fèi)用直接由醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，超出年度上限部分由個(gè)人承擔(dān)。
四、特殊情形處理
跨年度治療：未使用完的年度報(bào)銷額度不結(jié)轉(zhuǎn)至次年，新年度按重新計(jì)算。
異地就醫(yī)：備案后在異地定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用，按楚雄本地標(biāo)準(zhǔn)的80%執(zhí)行報(bào)銷上限。
該政策通過統(tǒng)一支付限額與優(yōu)化認(rèn)定流程，進(jìn)一步平衡了醫(yī)保基金可持續(xù)性與參保群眾待遇需求。建議參保人員定期關(guān)注醫(yī)保部門公告，及時(shí)更新病種認(rèn)定信息以確保權(quán)益。
