85%，季度據(jù)實(shí)結(jié)算，超標(biāo)自付。
2025年遼寧葫蘆島門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式以季度病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算為核心，職工醫(yī)保透析患者報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，當(dāng)季度結(jié)余不結(jié)轉(zhuǎn)、超標(biāo)部分由患者自付，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇限制，支持多機(jī)構(gòu)就醫(yī)但病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，部分病種如血液透析、腹膜透析、器官移植抗排異治療等按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，雙病種待遇按就高原則或分別結(jié)算，惡性腫瘤等特殊病種審批前置院端，異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄及參保地政策。
一、門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算基本原則
季度據(jù)實(shí)結(jié)算
門(mén)診特病醫(yī)療費(fèi)用按照季度病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)據(jù)實(shí)結(jié)算，當(dāng)季度結(jié)余部分不結(jié)轉(zhuǎn)下季度，當(dāng)季度超標(biāo)部分由患者自付，結(jié)余及超標(biāo)均不計(jì)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算。這一機(jī)制確保醫(yī)保基金高效使用，同時(shí)防范過(guò)度醫(yī)療。報(bào)銷(xiāo)比例與特殊病種
職工醫(yī)保門(mén)診慢特病透析患者原報(bào)銷(xiāo)比例低于85%的按85%執(zhí)行，高于85%的按原比例執(zhí)行。部分病種如血液透析、腹膜透析、血友病、器官移植抗排異治療等城鄉(xiāng)居民病種，由按年限額結(jié)算調(diào)整為按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，提升保障精準(zhǔn)度。雙病種待遇結(jié)算規(guī)則
享受雙病種待遇患者，如雙病種均有結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按較高病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；如一個(gè)為按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算病種，另一個(gè)為按結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)病種，則分別按不同病種結(jié)算；如均為按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算病種，則按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算。避免重復(fù)保障，優(yōu)化待遇結(jié)構(gòu)。
二、定點(diǎn)就醫(yī)與異地結(jié)算
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
取消門(mén)診特慢病患者只能選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，患者可在任意一家或多家門(mén)診特慢病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，但病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，進(jìn)一步方便患者就近診療、合理用藥。異地就醫(yī)直接結(jié)算
門(mén)診慢特病費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，暫按項(xiàng)目付費(fèi)方式結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍（藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等）及參保地報(bào)銷(xiāo)比例，切實(shí)減輕異地就醫(yī)患者墊資壓力。
三、特殊病種管理與審批
惡性腫瘤等病種院端審批
惡性腫瘤口服藥、乳腺癌內(nèi)分泌治療等病種，審批環(huán)節(jié)前置院端，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室中級(jí)以上職稱醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)科主任、醫(yī)保科長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)審批后掃描上傳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后享受待遇，提升效率。資格認(rèn)定分類(lèi)管理
門(mén)診慢特病病種分為即時(shí)認(rèn)定、月度認(rèn)定、季度認(rèn)定三種類(lèi)型，認(rèn)定機(jī)構(gòu)需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成認(rèn)定并上傳信息系統(tǒng)，確?；颊呒皶r(shí)享受待遇。建昌縣因無(wú)三級(jí)醫(yī)院，由縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)認(rèn)定。
四、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與待遇對(duì)比
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
透析報(bào)銷(xiāo)比例 | 不低于85% | 按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算 |
季度結(jié)余處理 | 不結(jié)轉(zhuǎn)下季度 | 不結(jié)轉(zhuǎn)下季度 |
超標(biāo)部分處理 | 患者自付 | 患者自付 |
雙病種結(jié)算 | 按高標(biāo)準(zhǔn)或分別結(jié)算 | 按高標(biāo)準(zhǔn)或分別結(jié)算 |
定點(diǎn)選擇限制 | 無(wú)限制，可多機(jī)構(gòu)就醫(yī) | 無(wú)限制，可多機(jī)構(gòu)就醫(yī) |
異地直接結(jié)算 | 執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策 | 執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策 |
特殊病種審批 | 院端前置審批 | 院端前置審批 |
葫蘆島市門(mén)診特病費(fèi)用結(jié)算方式以保障患者權(quán)益、提升基金使用效率為核心，通過(guò)季度據(jù)實(shí)結(jié)算、優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)比例、放開(kāi)定點(diǎn)限制、簡(jiǎn)化審批流程、完善異地結(jié)算等舉措，構(gòu)建起更加便民高效、公平透明的醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕特病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
