需符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、診療項(xiàng)目目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)
山西忻州居民醫(yī)保對產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，遵循“目錄內(nèi)項(xiàng)目按比例報(bào)銷、目錄外項(xiàng)目自費(fèi)”原則，具體比例與醫(yī)院等級掛鉤，年度累計(jì)報(bào)銷不超過18萬元。
一、報(bào)銷范圍與條件
基本條件
- 參保狀態(tài)：需正常繳納2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)400元/人），斷保后有3-6個月待遇等待期。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：需在忻州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診，如忻州市人民醫(yī)院（三級）、忻府區(qū)婦幼保健院（二級）等。
納入報(bào)銷的項(xiàng)目
- 診療項(xiàng)目：符合《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的產(chǎn)后康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，如盆底肌修復(fù)、產(chǎn)后骨盆矯正、子宮復(fù)舊治療等。
- 藥品與材料：甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品需個人先自付10%-30%后再按比例報(bào)銷；耗材需為目錄內(nèi)合規(guī)材料。
不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)療必需的服務(wù)（如產(chǎn)后美容、月子餐等）；
- 超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用；
- 未在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診或未辦理異地就醫(yī)備案的費(fèi)用。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與比例
| 醫(yī)院等級 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（單次住院） |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 650元 | 50% | 2000元 |
| 二級醫(yī)院 | 300元 | 60% | 無（累計(jì)計(jì)入總限額） |
| 一級醫(yī)院 | 0元 | 65% | 無（累計(jì)計(jì)入總限額） |
特殊人群傾斜：70周歲以上老年人、學(xué)生兒童按上述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，低保對象、重度殘疾人等特殊群體起付線降低50%。
三、報(bào)銷流程與材料
直接結(jié)算流程
就診時(shí)：持身份證/社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口登記，出院時(shí)通過醫(yī)保系統(tǒng)直接結(jié)算，個人僅需支付自付部分。
手工報(bào)銷流程（異地就醫(yī)或未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）
- 材料清單：
- 醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)匯總單；
- 出院小結(jié)或診斷證明（需注明“產(chǎn)后康復(fù)治療”）；
- 身份證、社?？◤?fù)印件，銀行賬戶信息。
- 辦理地點(diǎn)：忻州市政務(wù)大廳醫(yī)保窗口，受理后30個工作日內(nèi)到賬。
- 材料清單：
四、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：山西省內(nèi)跨市就醫(yī)無需備案，直接享受本地報(bào)銷比例；跨省就醫(yī)需提前通過“山西醫(yī)?！惫娞栟k理異地就醫(yī)備案。
- 目錄查詢：可通過“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞枴胺?wù)大廳-藥品目錄查詢”功能，確認(rèn)具體項(xiàng)目是否納入報(bào)銷。
- 待遇疊加：生育合并癥、并發(fā)癥（如產(chǎn)后大出血、感染等）的治療費(fèi)用，按住院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不占用產(chǎn)后康復(fù)專項(xiàng)額度。
參保人需在就診前確認(rèn)醫(yī)院等級及項(xiàng)目是否在目錄內(nèi)，優(yōu)先選擇一級或二級醫(yī)院以提高報(bào)銷比例。如有疑問，可撥打忻州市醫(yī)保局咨詢電話或通過“山西醫(yī)?！惫娞柌樵儗?shí)時(shí)政策。
